珠江视界 | 张丽娜教授：围术期神经重症患者的重症管理：关注脑血流

糖糖不次糖 · 发表于 2021-5-29 18:03:27

本帖最后由糖糖不次糖于 2021-5-29 18:05 编辑

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编者按：

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围术期血压调控的主要目的之一是保障重要脏器的血液灌注，其中就包括对脑灌注的保障。在手术麻醉过程中，由于药物、大脑固有疾病、全身性状态的变化等的影响，血压与脑灌注压力之间的关系变得不确定，且常用监测手段缺乏对实际脑灌注的可靠反映。对于脑功能储备较差的患者，术中脑灌注不佳可能带来术后脑功能恶化的风险。因此，找到一种新的技术手段来对特殊病患进行脑灌注的围术期监测十分有意义。张丽娜教授的公开课从神经重症管理的角度来呈现脑血流的监测方法，对麻醉医生在围术期脑灌注监测方面有很大的借鉴意义。

课程视频：

第257讲：神经重症患者的重症管理：关注脑血流（张丽娜教授）

整理：何婉莹点评：李凤仙

随着人口老龄化，脑血管疾病的发生率也相应增加且病情愈加复杂，使得神经重症患者的管理面临新的挑战。神经外科、麻醉科与重症医学科在参与神经重症患者的诊疗过程中常发现：一些神经重症患者即使术中平稳，但在术后仍出现脑水肿或认知功能障碍等神经系统持续受损的表现。那么，这是否仅与患者的自身基础情况和原有的神经系统疾病有关？在神经重症患者的整个围手术期间，我们如何为患者的脑功能保护做得更好？从整个非外科因素来看，如何评估患者的颅脑血流、纠正失衡，从而维持合理的脑灌注是保护该类患者脑功能的关键，也是张丽娜教授本次讲述的重点。

一、回顾基础知识

正常生理情况下，脑血流CBF = (ABP-ICP)/CVR，也就是说影响脑血流的因素包括：动脉血压ABP、颅内压ICP、脑血管阻力CVR （如图1）。机体对于脑血流的调控，可以分为：脑血流自动调节能力（cerebral autoregulation，包括sCA、dCA）、神经血管耦合（neurovascular coupling）、血管舒张反应性（vasomotor reactivity）（如图2）。在正常生理情况下，人体存在脑血流自动调节能力，即：当平均动脉压维持在65~150mmHg的范围时，无论动脉血压如何波动，脑灌注压不会发生显著改变。但是，对于神经重症患者，单纯将MAP维持在65~150mmHg即可保证脑灌注这一观点是错误的，因为患者的脑血流调节能力会因麻醉药物、神经系统原有疾病等因素而受损。

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图1：摘自Crit Care, 2016. 20(1): p.129.

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图2：摘自J Cereb Blood Flow Metab, 2018. 38(12): p. 2192-2208.

二、围手术期神经重症患者的评估：

1、前提与基础：大循环血流评估
脑血流的评估必须以大循环血流评估作为前提。所谓的大循环评估是针对肺循环、体循环这两大循环进行评估。评估是根据肺部超声、心脏超声，分析患者的容量、左心收缩与舒张功能、右心功能，从而判断患者是否需要接受容量治疗、强心治疗、血管活性药物治疗与机械辅助治疗。具体可以参考《珠江视界：顾卫东教授：超声在休克诊断中的应用》。
2、脑血流评估是脑保护的重点在充分评估大循环情况并且外科医生对颅脑的结构（排除器质性变化）进行评估后，我们可以对患者的脑血流进行评估。评估可以包括三个方面：（1）颅内压是否增高（通过超声评估双侧视神经鞘直径ONSD）？（2）病变的脑血流状态（流速、阻力如何）？（3）脑血流的自动调节能力（瞬间充血反应实验，利用THRR试验定性评估CA）？
（1） 无创颅内压的评估：视神经鞘直径ONSD视神经是中枢神经的一部分，被视神经鞘膜包裹，视神经及其鞘膜之间的间隙与蛛网膜下腔交通，脑脊液可在其中流动。一般而言，颅内压升高会引起鞘内脑脊液增多从而引起鞘内压力增加，视神经鞘直径增大。因此，可以通过超声测量视神经鞘直径这一无创方法评估患者的颅内压。一般，视神经鞘直径>5mm，提示颅内压增高。测量时，患者处于仰卧位。操作者将探头轻柔放置于患者眼睑处，确保不施加额外压力（具体图像如图3）。

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图3：摘自网络课程：【索诺声超声课堂】如何通过视神经鞘直径评定颅内压

（2）脑血流状态评估流程：基于TCD进行（见图4）

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图4：摘自张丽娜博士讲课PPT

第一步：颅内动脉结构的评估：
一般可以采用颞窗观察颅内动脉（如图5），通过不断调整超声探头角度观察ACA、MCA、PCA（见图6）。观察与测量指标可包括：血流速度增快的绝对值；不同动脉、同一动脉不同段血流速度之间的差值；频谱形态是否有改变。

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图5：摘自《经颅多普勒超声TCD的诊断技术与临床应用》

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图6：摘自《经颅多普勒超声TCD的诊断技术与临床应用》

血流指标（见图7）：
Vs收缩峰值流速：依赖于上游血管的决定因素：心输出量、同侧颈动脉血流速度、动脉血压。
Vd舒张期末流速：反映下游血管阻力
Vm动脉平均流速：综合考虑血管中不同元素的不同速度的平均流速，随着CBF降低而降低。
PI 搏动指数 = （Vs-Vd）/Vm，评价动脉的顺应性和弹性。

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图7 摘自 J Ultrasound Med. 2017 Jun;36(6):1251-1266.

图7注解：大脑中动脉（深度38mm）的多普勒波形。记录收缩峰值流速（Vs，126cm/s）、舒张末期流速（Vd，47cm/s）和平均时间平均流速（Vm，76cm/s）。所显示的多普勒指数是自动计算的搏动指数(PI)为1.04。

颅内动脉频谱形态：反应血液在血管内流动的状态。
TCD频谱的纵坐标代表血流速度，周边代表的是该心动周期某一时刻最快的血流速度。频谱内每一点的颜色是该心动周期内某一时刻，该血流速度红细胞的数量，红细胞数量越多，信号越强。信号从强到弱的颜色变化为“红—黄—蓝”。正常情况，血流为层流，中央红细胞血流速度最快，向周边减慢，TCD频谱表现为红色集中，周边可见少量蓝色（见图7）。

正常：形似坡跟形态（见图8）3峰：S1峰（收缩期）、S2峰（收缩期）、D峰（舒张期），并且S1峰>S2峰2频：频窗清楚、频宽基本相同1阻：低阻力型频谱（眼动脉除外）（见图9：MCA低阻力频谱），Vs=2Vd

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图8：摘自张丽娜博士讲课PPT

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