有感而发一一无痛胃肠镜中的低氧低血压的思考

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随着无痛检查的普及化，人们对高品质生活的追求以及全民每年体检的常规开展，无痛胃肠镜检查、治疗的病例数在大幅度增加，县级各家医院平均每天无痛胃肠镜的检查、治疗量在10～20台左右。而伴随着每家医院手术体量的同质增加从而导致的麻醉医生的相对不足，使得门诊无痛只能安排1～2位麻醉医生负责麻醉告知、诱导、维持、记录、回访以及突发事件的诊治。

而脱离习惯的手术室，使得麻醉医生在用液，用药，用物以及监护设备使用方面，会显得不那么得心应手。正如前面所说，人口老龄化，和健康生活品质的需求使得选择做无痛胃肠镜检查、治疗的低龄或高龄患者增多，势必对负责患者生命安全的麻醉医生带来严峻挑战，如果我们还用很多年前，旧的麻醉思维来处理患者，灾难就会不远了。

我并不是危言耸听，我且问麻醉医师们如下几个问题。

一，开具无痛检查的门诊内科医师会不会帮你做好病人的筛查，也就是你是否认为这个内科医师已经帮你排除了一系列的麻醉禁忌症？
ASA分级，BMI，Mallampati分级，年龄（独立危险因素），心肺功能，吸烟室，饮酒史，过敏史，或者其他问题造成的气到梗阻等等。而这每一项的异常都会在你麻醉过程中要你好看。

二，监护方面，对门诊监护设备的紧缺，监测模块的不足，你是否对每一个病人有效的监护了ECG，SPO2，NBP？？是否觉得夹个指氧夹就能解决大部分问题？？

三，你觉得无痛胃肠镜的检查或者治疗的麻醉是否等同无痛人流术的管理？有何特殊性？收治群体有何不同？你是否会因为手术补助费而放弃对一个ASA III级的患者实施麻醉？还是冒险做一下，即使不发生任何灾难？

四，手术体位对血流动力学的影响是什么，如果一个对低氧敏感的患者，比方说合并心功能不全，肺功能不全（高龄患者中很常见）你如何改善氧合增加心肌氧供，如何监测，如何实施诱导、维持及复苏？

五，无痛手术结束，在哪观察？观察多久？如何评价Aldrete？离院指标是什么？是否已告知患者麻醉后注意事项？如果他不听怎么办，或者表面答应你但依然从事驾驶车辆，重体力劳动，发生问题回头找你，怎么办？

六，无痛胃镜检查、治疗，操作与吸氧公用口腔呼吸道，如果术中发生低氧，而内镜医师并不想因此退出胃镜，想继续检查，而你也觉得低氧可能只是暂时的，操作一会就结束，你觉得并不会发生太大问题，但偏偏这个患者合并有冠心病，心肌一过性氧代不足，巧的很就是这短短几分钟发生了心脏事件，你又改如何处理和解释？法官会把主要责任归咎于内镜医生还是负责麻醉、负责生命安全的麻醉医生？

七，术后转运问题（长时间EMR治疗患者），平车拖回去，还是轮椅？哪个更安全？我所说的安全不仅仅是转运过程中的跌落事故，躺着回去和坐着回去是两种不同的体位，对麻醉后患者的生理影响有多大？而你所在的医院普遍采用了哪种转运方式？让患者家属去租个轮椅和病房的住院用的床，哪个更合理？

八，你选择哪种吸氧方式？鼻导管、普通面罩、储氧面罩、文丘里面罩、还是无创通气机。它们能提供多大浓度的氧？

九，你是否拥有一套你熟悉的镇痛镇静模式？能极大降低麻醉药对呼吸、循环的影响？

十，针对有绝对或相对禁忌证者，应当推迟内镜检查，还是在非镇静下进行胃镜检查？相对无痛胃肠镜，普通胃镜更安全吗？我的建议是对于心率和血压变化比较敏感的患者，镇静下行胃肠镜的患者获益比较大，对于低氧特别敏感的患者，非镇静下行胃肠镜检查，患者获益比较大。

关于无痛胃肠镜的灵魂十拷问，真的让人忧心忡忡，细思极恐，只有小手术，没有小麻醉，每一个所谓的无痛，都是一场比气管插管麻醉还危险的存在，去门诊做无痛并不是摆脱手术室那种复杂麻醉管理的一种外出度假旅游，而应该理解成一种磨难，应该更加谨慎小心，因为有时候你一个人就要干20台无痛，如果你能把告知，诱导，维持，复苏，记录，访视，转运安排的妥妥当当，你一定是特别特别累的，然而我们99%都做不到这么完美，而那遗漏掉的1%就是你送给法官的把柄。

总之，在临床工作中麻醉科医师应从患者出发，针对不同患者给出是否进行镇痛镇静的决定。中国目前无痛胃肠镜操作数量不断增长，但是相应的硬件、人员配备还没有跟上，用药也比较混乱，虽然新技术和新药的出现为无痛胃肠镜的发展提供了新的动力，但是能否运用得当游刃有余，我们还有很多的知识点需要弥补。

做无痛，谨慎谨慎再谨慎，小心小心再小心。

lz860307

我们医院更惨，我们这是基层医院，五保户病人多，年轻的好做的内科医生都给开普通的，五保户，年龄大，风险高的排无痛的，有很多都是无法交流的

小甘甘

小虎子 发表于 2021-7-17 22:03

                               
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一个人一天最多的时候七十多个，很多流程都不规范，怎么破？

无解的现状

sdq0106

总结的很好很多问题确实是共性问题，期待日后出规范流程

阿贝

可以开展麻醉门诊，评估所有手术室外的麻醉患者

trsh001

总结的真好，现状确实如此，波涛在暗涌

Lll

做任何麻醉，都要量力而行！实在不行就取消无痛做普通的

q1537001819

离院标准估计都大差不差，如果能发明一个类似于酒驾检测吹气仪配合一次性使用口含保护套，用来检测呼出气体内的麻醉药物含量，再制定相应标准，应该能够更高程度地提高接受舒适化诊疗患者离院后的安全性。

随意淘

孔繁斌 发表于 2021-7-30 09:56

                               
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其实每个人干活的时候都想人手够，发钱的时候都想人少点！如果能按发达国家医疗收费标准进行收费，自然能 ...

！

gyyini

再写一片应对三胎普遍开放而有基础病的急诊两次疤痕三胎剖宫产的饱腹患者的稿子吧，谢谢！

姜堰小麻

麻坛小靴子 发表于 2021-7-17 23:45

                               
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医院赚又不是你个人赚。。。

有些医院做一个补贴50

老屋日落

严格掌握无痛胃肠镜麻醉的指征，监测一定到位，我觉得谁麻醉谁评估好像更安全些。

cuihaofly

你是说出了我的心声和感受呀，麻醉不易

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鱼二 发表于 2021-7-20 17:01

                               
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今天一个患者自述有心脏病，但说不出具体是什么，也没有检查报告，我让她拿报告或者做普通胃镜，然后内科打 ...

很正常，你要明白，这是阶级，你要不就认了，要不就把他们给炒了！

世界的DZ

说的确实好 亲身经历过门诊无痛的很多弊端

帅国象麻醉科

guguangfeng 发表于 2021-7-18 17:43

                               
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人力资源的严重不足导致我们麻醉医生总是在走钢丝。门诊无痛胃肠镜更是一个潜在风险很高的阵地，评估不到位 ...

讲的很实际，门诊麻醉更像踩钢丝！