指南与共识 | 麻醉科质量控制专家共识（2020版）

糖糖不次糖 · 发表于 2021-8-15 17:35:37

本帖最后由糖糖不次糖于 2021-8-15 17:38 编辑

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2021-8-15 17:31 上传

本共识修订由国家麻醉质控中心、CSA常委和CSA麻醉质量管理学组共同完成。适用于具有麻醉科建制的各级医疗机构（包括公立及非公立医疗机构）。

共识要求的层级表述：①高度推荐：为确保患者安全的最低要求标准，任一医疗机构的麻醉科均应达到该要求；②推荐：尽可能创造条件满足，尤其是三级医疗机构麻醉科；③建议：是相对较高层级的要求，为大型医院麻醉科应该达到的标准。

一、基本要求

（一）总体要求

1.麻醉科临床业务范围麻醉科临床业务范围涉及临床麻醉、重症监护治疗、疼痛诊疗、急救复苏等门（急）诊和住院服务（推荐）。麻醉科应不断拓展服务范围，并将所有临床服务纳入到质量控制范畴。

2.质量控制管理组织机构麻醉科应设立“麻醉科质量与安全工作小组”（高度推荐）。科主任（或科室负责人）为质量控制与安全管理的第一责任人。应有专人负责麻醉质控相关报表及文档管理（高度推荐）。定期开展麻醉质量评估，将麻醉严重并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容（推荐）。

3.信息化系统建设（推荐）建立麻醉信息系统并纳入医院信息管理系统，对涉及麻醉质量的相关指标建立月和年度统计档案，并促进各项指标不断改进和提高。

4.环境风险评估与控制（高度推荐）评估环境风险因素对患者和工作人员安全的影响并有针对性地进行管控。

5.应急突发事件管理(高度推荐)建立并不断完善麻醉科应急突发事件管理制度，评估并尽可能完善处理突发事件的软硬件条件，并加强人员培训和演练，不断优化流程和各类应急预案，持续提高患者安全和麻醉科抵御风险的能力。

（二）人员要求

1.人员资质管理①从事临床麻醉及相关工作的医护人员应具有相应的资格证书、执业证书或相关岗位培训的合格证书，且定期考核合格（高度推荐）。

②按照医疗机构的分级实行相应的麻醉科医师资格分级授权管理制度（建议），定期对麻醉科医师执业能力评价和再授权，并有相关记录（建议）。

2.麻醉科人员配备① 麻醉科医师配备(推荐)：三级综合医院麻醉科医师和手术科室医师比例逐步达到1:3。二级及以下综合医院可根据诊疗情况合理确定比例，但不低于1:5。专科医院以满足医疗服务需求为原则合理确定比例。开设疼痛病房的医院，疼痛病房医师与实际开放床位之比不低于0.3:1,且能满足临床工作需要。开设AICU的医院，医师人数与床位数之比≥0.5:1。手术室外麻醉及门诊需另外配备人员。

② 麻醉科护士配备（推荐）：手术室、麻醉相关门诊或普通病房护士配备参照有关文件。配合开展围手术期工作的麻醉科护士与麻醉科医师的比例原则上≥0.5:1；手术间麻醉护士与实际开放手术间数量比≥0.5:1；PACU护士与PACU恢复室实际开放床位比≥1:1；开设AICU的三级医院，护士人数与床位数之比≥3:1（二级医院≥2:1），至少有1名在麻醉科或重症监护岗位工作3年及以上、具有中级及以上职称的护理人员（推荐）。

③根据科室规模及工作负荷相应配置科学研究、信息管理、仪器及物资管理维护等专业人员（建议）。

3.岗位职责与人员培训建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员应知晓本岗位的履职要求（高度推荐）。配备相应的设施、资金和时间用于专业培训（建议）。制定各级各类人员培训方案（推荐）。不断加强并完善住院医师规范化培训基地的规范化建设（高度推荐），确保住院医师培训的时间和待遇（高度推荐）。基层医院麻醉科应采取多种方式持续加强麻醉科医师的培训，不断提高接受大型医院培训的人员比例（推荐）。

（三）设备设施及耗材管理要求

1.设备设施管理

①麻醉科应设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的日常质控、检查、保养、报修和消毒（高度推荐）。贵重仪器应建立使用档案，包括购买时间、价格、验收报告、启用时间、使用说明书、维修记录等内容（推荐）。

②所有仪器设备应定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均需检查，保证处于完好状态且随时备用（高度推荐）。

③按要求对设备、设施（如中心供氧、中心负压吸引、麻醉废气等）进行质量检查。制定设备出现突发故障时的应急预案和措施，确保患者安全（高度推荐）。

2.设备配备（表1）

表1：麻醉科不同场所设备配备及其推荐等级

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表1注：A 高度推荐；B 推荐；C 建议

3.麻醉耗材管理要求（高度推荐）建立麻醉耗材管理制度，指定专人负责。

（四）麻醉药品管理

1.麻醉科应确保患者基本安全的药品配备（高度推荐）。
2.制定麻醉药品管理制度（高度推荐），实行基数管理。应有医院职能部门的督导、检查、总结、反馈记录，并有改进措施。
3.不断加强管制类药品的全程管控（高度推荐），完善和提升智能化药品管理体系（建议）。有条件的医疗机构，提倡由药剂科对围术期用药进行管控（建议）。
4.建立新药使用管理制度（高度推荐），确保科室新药使用的安全性。
5.抢救药品应由专人负责，所有药品要定期清查有效期，及时进行补充和更换（高度推荐）。
6.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应立即上报并记录（高度推荐）。

二、麻醉科制度与规范建设

（一）麻醉科制度

1.建立完善的管理制度，保证日常工作安全、有序、高效运行。各项制度装订成册，便于员工查阅和执行（高度推荐）。
2.建立科室突发事件处理流程、预案和相关制度，及时有效处理各种突发事件（高度推荐）。
3.应定期审定各项技术操作和临床管理规范并部分更新，如质控中发现问题应及时更新（高度推荐）。

（二）麻醉科技术规范

1.麻醉科应制定相关操作的技术规范和管理规定（高度推荐）。

2.建立技术规范的培训制度，并有相关培训记录（推荐）。

3.各级人员应遵循技术规范的原则开展相关临床工作（高度推荐）。

4.不断完善各项技术操作和临床管理规范（高度推荐）。

（三）麻醉科流程管理

1.建立麻醉科相关工作流程，以促进科室高效运行（高度推荐）。
2.不断完善和优化各项流程（推荐），以适应和满足安全质量和服务的需求。

（四）重点环节控制与特殊患者人群安全管理（高度推荐）

对于涉及麻醉安全隐患的重点环节要特殊管理和控制，降低麻醉风险，保证患者安全。

三、麻醉前质量控制

1.麻醉安排

根据麻醉科医师资质、手术种类及分级、麻醉难易程度、患者状况、麻醉科医师的技术水平及业务能力予以合理安排，以确保技术力量的合理配备（推荐）。

2.麻醉前评估

①术前对患者情况及手术风险进行评估（高度推荐），对患者全身情况和麻醉风险进行分级，拟定麻醉方案，预判麻醉和围手术期间可能发生的问题和防治方法，并填写术前访视评估记录（高度推荐）。

②急诊手术患者根据病情由有资质的麻醉科医师决定术前评估内容和时间（高度推荐）。

③非住院手术患者应在门诊完成术前评估，并预约手术日期（推荐）。

④对择期手术疑难病例，手术科室应提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论（推荐）。

⑤麻醉科医师应与患者或家属充分沟通（高度推荐）。指导患者如何配合麻醉，并告知禁食禁水的时间等（高度推荐）。麻醉知情同意书由患者或被委托人、麻醉科医师签字后存入病历（高度推荐）。

3.上报及讨论制度（高度推荐）

①术前访视患者时，如由住院医师完成或评估时发现患者有特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报，以得到指导和帮助。

③ 发现患者术前准备不充分、需补充或复查必要的检查项目时，

麻醉科医师应向手术医师提出建议，推迟或暂停手术，完善术前准备。

③对高危或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科应于术前向医务科（处）报告，必要时由医务科（处）组织相关科室共同进行术前讨论。

4.麻醉前准备

①麻醉方案准备（高度推荐）

根据手术要求、患者身体状况、本单位设备条件并结合患者意愿，选择合适的麻醉方式，制定麻醉计划，包括意外情况处理预案，并告知风险。

②患者准备（高度推荐）

根据手术要求和麻醉方案对患者进行麻醉前准备工作。所有接受麻醉的患者麻醉前均应建立有效静脉通路（小儿可以在吸入麻醉下建立静脉通路）。

④ 麻醉药品与相关物品准备（推荐）

配制好的注射用药物应有正确、醒目的标签标注药品名称、浓度等，并集中放好，急救药品应备好另放。麻醉前准备好相关耗材和用品（高度推荐）。

⑤ 麻醉设备准备（高度推荐）

麻醉实施前均应常规准备麻醉机、监护仪、氧气和吸氧装置、吸引器及吸痰管。

⑥ 手术安全核查制度、手术风险评估制度与工作流程（高度推

荐）

建立并切实履行手术安全核查制度、手术风险评估制度与流程。

四、麻醉过程中质量控制

1.具有主治医师及以上专业技术职称任职资格的麻醉科医师才能独立实施麻醉，不具备独立从事临床麻醉工作资质的医师应在上级医师的指导下开展相应的工作（推荐）。
2.严格执行诊疗规范和技术操作常规。所实施的医疗技术需符合《医疗技术临床应用管理办法》的规定（高度推荐）。
3.任何情况下均应确保患者气道通畅和有效通气（高度推荐）。所有接受全身麻醉的患者均需供氧，并持续观察/监测患者氧合情况。全身麻醉下机械通气时，应开启通气断开报警（推荐）。
4.麻醉实施中变更麻醉方式、方法应有科学依据。应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结和分析，并有持续改进措施（推荐）。
5.全程监测脉搏血氧饱和度、心电图、无创或直接动脉血压（高度推荐）。调节报警设置，并确保有声报警可以被整个手术间区域闻及（高度推荐）。全身麻醉应实施呼气末二氧化碳浓度监测（高度推荐）。积极创造条件，加强体温、麻醉深度、脑氧饱和度、神经肌肉功能等监测（建议）。
6.麻醉医师应全程床旁严密监护患者（高度推荐），关注手术进程，随时与手术医师保持有效沟通。
7.建立紧急抢救情况时使用口头医嘱的制度和相关流程（推荐）。
8.切实执行手术中用血的相关制度与流程（高度推荐）。合理、安全输血，积极开展自体输血（推荐）。
9.建立防范患者坠床的相关制度与措施（高度推荐）。
10.出现并发症或意外情况，按麻醉前准备的预案采取必要的救治措施，并马上通知上级医师，全力保障患者安全（高度推荐）。
11.应按照《病历书写基本规范》、WS 329-2011、《手术安全核查制度》要求如实填写麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录和麻醉后访视记录等医疗文书（高度推荐）。
12.临床科研项目中使用的医疗技术应严格执行相关管理制度并履行审批流程（高度推荐）。
13.严格执行新技术管理规定，预先做好培训，制定发生风险和并发症的处理预案（高度推荐）。

五、麻醉后质量控制

（一）麻醉恢复场所的选择

1.所有患者麻醉结束后均应在适当场所进行恢复（高度推荐）。

2.危重患者、生命体征不平稳或术后需要较长时间连续监测生命体征的患者应转送至ICU（推荐）。

3.大多数患者麻醉后应在PACU进行恢复（高度推荐）。

4.部分非全身麻醉患者，手术结束后即达到出PACU标准，可直接送返病房观察（推荐）。

（二）PACU管理工作要求

1.按照相应要求配备有资质的麻醉科医师和经过专业培训的麻醉科护士（推荐），并实行主治医师负责制。

2.建立健全PACU各项规章制度；制定患者转入、转出标准与流程（高度推荐）。

3.由麻醉科医师向PACU人员交班，并对患者入室情况进行共同评估（推荐）。

4.PACU医师和护士继续对患者进行生命体征监测。如需专科医师协助，可根据情况通知手术医师或请专科医师会诊（高度推荐）。

5.符合离开PACU或离院条件的，由麻醉科相关人员负责送离手术室，日间手术由陪护人员陪同离院（推荐）。

6.记录患者在术后恢复阶段的生命体征、阶段性评估情况以及患者进、出PACU的时间，并作为病历的一部分，与病历一同保存（高度推荐）。

（三）患者转入ICU要求（推荐）

1.由麻醉科医师根据患者情况与手术医师协商决定是否进入ICU。
2.转入ICU的患者由麻醉科医师、外科医师、护士等相关人员共同转送。转送途中应连续监测生命体征，并给予呼吸支持，一旦出现意外情况由麻醉科医师和外科医师共同负责处理。
3.由麻醉科医师和外科医师分别向ICU医师和护士交班，由ICU医师和护士负责患者的后续治疗。

（四）术后随访（推荐）

1.麻醉科医师应常规对住院患者进行术后随访。

2.术后随访应重点关注麻醉恢复情况、镇痛效果与不良反应，以及麻醉相关并发症。

3.术后出现麻醉并发症应及时有效处理，并执行上报制度。

4.填写麻醉术后访视记录，记录生命体征、麻醉恢复情况、镇痛效果和并发症及处理情况。

（五）术后镇痛管理

1.给予手术患者安全、有效的药物和措施以预防和缓解术后疼痛及其相关并发症（推荐）。
2.建立术后镇痛管理相关制度和规范（高度推荐）。
3.由实施术后镇痛的麻醉科医师或专人进行术后镇痛管理（建议）。
4.术后镇痛随访重点为镇痛效果及相关并发症。及时调整药物种类和剂量，在确保镇痛效果的同时预防和处理相关并发症（高度推荐）。

七、麻醉医疗交接管理（高度推荐）

主管麻醉的医师将患者的麻醉实施、管理和责任转交给另一位具有同等及以上资质的麻醉科医师时，所有关于患者病史、麻醉方案、麻醉实施情况、患者的特殊情况、用药、现阶段患者状况、计划预案等交接信息均应完整、有效，以确保医疗安全的连续性和有效性。

八、妥善处理与麻醉相关的医疗安全（不良）事件

1.建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程（高度推荐）。

2.建立网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库（建议）。

3.麻醉科工作人员对不良事件报告制度知晓率应达到100%（高度推荐）。

4.需持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。对于严重不良事件，需溯源分析并制定相应的防范措施（建议）。

九、院感防控管理

1.严格按照医疗机构院感防控要求制定麻醉科相关制度和流程（高度推荐）。

2.麻醉医护人员应严格执行手卫生制度（高度推荐）。

3.严格执行一次性耗材使用管理制度（高度推荐）。

4.严格执行麻醉机/呼吸机内部消毒制度（推荐）。

5.纤维支气管镜或电子软镜使用后清洗消毒，执行中华人民共和国卫生行业标准WS507-2016《软式内镜清洗消毒技术规范》（高度推荐）。

十、建立质量控制和改进管理制度

1.建立质量数据库，设立若干质量监控指标，定期开展质量评估，实施持续质量改进（推荐）。

2.科室应有专人负责组织实施持续质量改进项目，提交科室质量控制小组讨论、组织、实施、总结、标准化，制定相应的工作制度规范（推荐）。

3.应遵循PDCA的质量改进工作程序（推荐）。

4.科室每年至少要完成1项持续质量改进项目（建议）。

作者：马虹、马爽、邓小明、王国林、王学军、方向明、仓静、米卫东、李天佐（执笔人）、闵苏、陈果、杨建军、张卫

来源：中华麻醉官网版权归中华医学会麻醉学分会所有

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