最新发布 | 2021年欧洲复苏委员会指南：新生儿复苏和婴儿出生时过渡期支持下

糖糖不次糖 · 发表于 2021-9-22 20:04:10

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2021-9-22 19:55 上传

本文由心肺复苏•哈尔滨编译

Resuscitation,2021 Mar 24.

通知指南的证据

温度控制

暴露在外面的、潮湿的新生儿无法在成人感觉舒适温暖的房间里维持其体温。我们已经回顾了冷应激的机制和影响以及如何避免这些问题。热量损失可以通过对流、传导、辐射和蒸发发生，这意味着没有保护的婴儿会迅速降低体温。冷应激会降低动脉氧张力，增加代谢性酸中毒的风险。体质虚弱的婴儿特别容易受到冷应激。新生儿非窒息婴儿的入院体温是所有妊娠期和所有环境下死亡率和发病率的有力预测因子。ILCOR建议将其作为结果预测因子和质量指标进行记录(强烈建议，中等质量证据)。立即擦干和用温毛巾包裹婴儿以避免暴露在寒冷的环境中，将有助于他们保持体温。

早产儿特别容易受到影响，体温过低也是一个重要的因素。在一项对5697名婴儿进行的欧洲队列研究中，发现这些婴儿与严重的病症有关，如静脉内出血、需要呼吸支持、低血糖和一些研究中的晚期败血症。妊娠32周以下的新生儿入院治疗，即入院治疗体温<35.5℃与头28天的死亡率增加有关。入院体温每降低10℃，死亡人数就会增加。据报道，如果低于推荐范围，基线死亡率会增加28%。

一项Cochrane回顾分析涉及46项试验和3850对婴儿。在妊娠>32周且不需要复苏的情况下，得出的结论是：皮肤对皮肤的护理可能有效地维持体温稳定(低质量证据)，还能改善产妇的结合和母乳喂养率(低至中质量证据)。然而，大多数试验规模较小，而且没有进行盲法，组间存在异质性。皮肤对皮肤的护理在较少的情况下是可行的。然而，对于早产儿或生长受限的婴儿，需要谨慎对待，以避免体温过低。在一项对55名妊娠28+0至32+6周的婴儿进行的单中心观察性研究中，随机选择皮肤护理或常规热护理，皮肤护理组的平均体温在出生后1小时内降低了0.3℃(36.3℃±0.52，P=0.03)；进一步的研究正在进行中。

在最近的ILCOR证据更新后，包括25项研究的Cochrane系统性回顾，包括2433名早产儿和低出生体重儿，治疗建议与2015年持平。建议新生儿体温保持在36.5℃至37.5℃之间，以减少对婴儿的代谢应激(强推荐，证据质量很低)。对于妊娠≤32周的新生儿早产儿，在医院产房的辐射保暖器下，建议采取综合干预措施，包括将环境温度提高到23℃-25℃，使用保暖毯、不干燥的塑料、帽子和热床垫包裹，以减少新生儿重症监护室(NICU)的低体温(弱建议，证据质量很低)。对于妊娠28周以下的婴儿，室温应该高于25℃，在没有加热设备的情况下，食品级塑料薄膜和襁褓对早产儿有效。

建议应避免高热(大于38.0℃)，因为它会带来潜在的相关风险(弱建议，证据质量很低)。发热母亲所生的婴儿有较高的围产期呼吸困难、新生儿癫痫发作、早期死亡和脑瘫的发生率。动物研究表明，缺血期间或之后的高热与脑损伤的进展有关。

体温监测是避免冷应激的关键。然而，很少有证据可以指导产房中婴儿体温监测探头的最佳位置。在一项观察性研究中，对122名妊娠28至36周的早产儿随机选择不同部位进行体温监测，背侧、胸侧和腋下放置的探头测量的温度相当。迄今为止，还没有发表过比较使用直肠温度探头的研究。

加热加湿气体可降低早产儿中度低体温的发生率。对两项涉及476名妊娠32周以下婴儿的RCT进行的荟萃分析表明，加热加湿气体可降低早产儿中度低体温的发生率。在分娩后立即吸入气体，减少了发生意外的可能性。早产儿入院时体温过低的风险降低36%(95%CI17-50%)(证据水平高)。加湿组和非加湿组之间高热症的风险没有显著增加，死亡率也没有差异。目前尚不清楚其他结果是否得到改善。

质量改进计划，包括使用检查单和对团队的持续反馈，已被证明可以显著降低极早产儿入院时的低体温。

脐带夹闭

对于"延迟"或"延迟"脐带夹闭(DCC)没有公认的定义，只是在婴儿出生后不能立即进行。在最近的系统性综述和荟萃分析中，早期或即时脐带夹持(ICC)被定义为出生后30秒内应用脐带夹持，晚期或延迟脐带夹持被定义为出生后30秒以上应用脐带夹持，或根据生理参数(如脐带脉动停止或呼吸开始时)，无需绳索夹闭。

脐带夹闭的生理学

观察数据、生理学研究、动物模型和一些临床研究表明，目前广泛使用和引进的ICC主要是为了预防产妇产后出血，但它并不像以前认为的那样无害。ICC可显著降低心室前负荷，同时增加左心室后负荷.在观察性研究中可以看到这种效果，在3-4个心动周期和心动过缓以及实验性动物模型中可以看到心脏大小减少。

妊娠期的差异

在早产儿中，DCC导致从胎盘中转移约30毫升/千克的血液，这将改善所有婴儿在未来3-6个月内的铁状况和血液学指标，并减少早产儿输血的需要。人们对需要干预的多胞细胞血症和黄疸的担忧似乎在随机试验中并没有得到证实，关于婴儿位置与内翻的关系的担忧似乎也是毫无根据的，因为子宫收缩和肺部扩张对脐带血流的影响似乎比重力的影响更大。

在一项ILCOR对3514名符合条件的婴儿进行的23项研究的荟萃分析中，比较了ICC与妊娠34周以下早产儿至少30秒的延迟，其结论是与ICC相比，DCC可能是略微提高生存率(RR1.02，95%CI0.993-1.04)(证据确定性中等)。早期心血管稳定性在较少的肌注支持下得到改善(RR0.36，95%CI0.17-0.75)，前12-24小时内最低平均血压较高(MD1.79mmHg，95%CI0.53-3.05)，婴儿的血液学指标较好。血细胞比容峰值在24小时(MD2.63，95%CI1.85-3.42)和7天(MD2.70，95%CI1.85-3.42)出现较高。婴儿需要输血的次数较少(MD-0.63，95%CI-1.08～-0.17)。)对早产儿的任何并发症如严重IVH、NEC或慢性肺部疾病均未见影响，对其他新生儿或孕产妇的结局也无明显不良影响(中等至高质量证据)。在对DCC与ICC的分组分析中，出院前的存活率与出院后的存活率之间似乎存在着近乎线性的关系。DCC持续时间；DCC≤1分钟，RR1.00(95%CI0.97-1.04)；DCC1-2分钟，RR1.03(95%CI1.00-1.05)；DCC＞2分钟，RR1.07(95%CI0.99-1.15)。由于所涉及的人数相对较少，这些结果都没有统计学意义。

在足月儿和晚期早产儿中，一项对33项DCC与ICC的ILCOR试验(包括5236名婴儿)的荟萃分析更新了2013年Cochrane研究的结果。分析显示对死亡率没有显著影响(RR2.54，95%CI0.50-12.74；4项试验，537名婴儿)或需要复苏(RR5.08，95%CI0.25-103.58；3项试验，329名婴儿)。早期血液学和循环参数有改善(血红蛋白≤出生后24小时(MD1.17gdL-195%CI0.48-1.86，9项试验，1352名婴儿)和出生后7天(MD1.11gdL-195%CI0.40-1.82，3项试验，695名婴儿)，但对长期贫血没有影响。本次更新的回顾性分析并没有提示明显差异(RR1.28，95%CI0.90-1.82)(所有研究结果均为低或极低的确定性证据)。分析没有提供长期神经发育结果的明确证据。

进一步研究是有必要的，大多数研究对脐带夹闭的时间使用了时间定义，但没有足够的数据来进行进一步研究。生理研究表明，立即夹住脐带后观察到的缺氧和心动过缓反应，在第一次呼吸后夹住脐带时并不出现。

脐带完整的婴儿的复苏问题需要进一步研究。在大多数关于延迟脐带夹闭的研究中，出生时需要复苏的婴儿被排除在外，因为复苏只能在远离母亲的地方进行。现在已经有了可以在母亲身边进行复苏的设备，初步研究表明，对这些婴儿进行延迟脐带夹闭是可行的。

脐带挤压

当胎盘剥离、脐带脱垂、前置胎盘、脐带撕脱或母体大出血导致胎盘血流受阻时，不宜采用延迟脐带夹闭。在这些情况下，用完整或剪断的脐带夹闭被认为是一种替代方法。在"完整脐带夹闭"中，脐带被挤压3-5次，导致血液流向婴儿的速度比子宫收缩导致的被动回流增快。通过这个动作，一个足月的婴儿可以得到多达50毫升的"胎盘"血液。挤压后，脐带被夹住并剪断，婴儿就可以被送到复苏区。

“剪断脐带夹闭”是指夹住并剪断脐带后，从一段脐带(约25厘米)中挤压。血量比完整的脐带少，但仍能给足月婴儿提供约25毫升的血液。婴儿立即被送往抢救区，在抢救或稳定期间进行挤压。

在妊娠34周前出生的早产儿中，完整脐带挤压比ICC仅有短暂的益处，包括较少使用营养支持，较少的婴儿需要输血，第1天的血红蛋白和血细胞比容较高，但第7天时没有，新生儿主要发病率没有差异(低至中等质量证据)。与DCC相比，没有明显的益处。在荟萃分析中，对死亡率没有影响(RR0.99；95%CI0.95-1.02)。但特别值得关注的是，一项关于完整脐带挤压与延迟脐带夹闭的大型研究提前终止，因为分析显示，在28周前出生的婴儿中，分配到完整脐带挤压组的婴儿有过多的严重室内出血(RD16%95%CI6%至26%；P=0.002)。

在足月儿和晚期早产儿中，没有足够的数据允许对脐带挤压进行荟萃分析。

初步评估

Apgar评分并不是为了识别需要治疗的婴儿而设计的。然而，评分中的个别项目，即呼吸频率、心率(HR)和肌张力，如果能快速评估，有助于识别可能需要复苏的婴儿。

触觉刺激

触觉刺激的方法千差万别，但最佳方法仍然未知。在早产儿中，触觉刺激通常被省略，但在一个单中心的重复刺激与标准刺激的RCT(51名妊娠28至32周的婴儿)中，只有在认为有必要的情况下才进行重复刺激，重复刺激被证明可以改善呼吸力和氧饱和度(SpO2 87.6 T3.3%vs 81.7 T8.7%，p=0.007)。婴儿在出生时更多的刺激(经过在坦桑尼亚的一项包括86624名主要是足月/临产婴儿的多中心观察性研究中，引入基本复苏训练计划)与24小时存活率的增加有关。

色调和颜色

健康婴儿出生时发绀，但在有效呼吸开始后约30秒内开始变成粉红色。外周发绀很常见，但并不表示缺氧。通气后持续苍白提示可能存在明显的酸中毒，更罕见的是低钾血症伴有强烈的皮肤血管收缩。上半身呈粉红色，下半身呈蓝色，可能是在开放的管道上左右分流的标志。

颜色是一个不可靠的氧合标志，最好用脉搏血氧进行评估。对新生儿的研究很少。在一项观察性研究中，有27名临床医生使用早产儿的视频对氧合状态进行主观评估，在已知饱和度的情况下，对数值的估计不足和过高都缺乏一致性。

呼吸

不哭可能是由于呼吸暂停，但也可以作为呼吸不足的标志，需要呼吸支持。在一个对出生于乡村医院的19977名婴儿进行的观察研究中，11%的婴儿没有哭闹，其中约一半被评估为呼吸暂停。在出生时被评估为有呼吸的婴儿中，约有10%成为呼吸暂停者。不哭但有呼吸与发病率增加12倍有关。

早产儿呼吸力的存在或充分可能很难评估，因为呼吸可能是非常微小的，经常被忽略。认为呼吸不充分将促使干预。在一项基于视频的回顾性观察研究中，对62名早产儿进行了研究。早产儿<28周或出生体重<1000克的早产儿80%的患者被评估为有呼吸迹象，但都接受了CPAP或插管的呼吸支持。

心率

出生后，立即评估心率以评估婴儿的状况，随后，心率是干预措施是否成功的最敏感指标。目前还没有发表的证据明确界定新生儿复苏期间干预的阈值。100次每分钟和60次每分钟左右的干预率基本上都是存在实用性的。

在一项对在农村环境下复苏的1237名足月/近月婴儿的观察性研究中，出生时的初始心率分布在60和165次每分钟左右，结果较差。妊娠小于30周的早产儿，心率在达到约120次每分钟之前不会稳定，有些人只有在心率达到150次每分钟时才会稳定。

用听诊器进行听诊是便宜的、简单的，并且可以相当准确地快速评估心率。在产房对低风险婴儿的研究中，心率测定可以在14(10-18)秒内完成(中位数(IQR))，并且发现心电图或脉搏血氧仪(PO)的数值被低估了-9(±7)和-14(±21)分钟-1(平均差异(95%CI))。

在脐带底部(不太可靠)或肱动脉或股动脉处触诊脉搏也很简单和迅速。如果确定心率较快(>100次每分钟)，则可认为数值有效，但这些数值往往是不准确的，间歇性的，而且受运动影响，也不可靠，有明显低估的趋势性，可能会促使不适当的干预措施。

在抢救过程中，持续监测能更动态地显示心率变化，比间歇性计数更可取。脉搏血氧仪(最好连接在右手)可以提供准确的心率以及氧合信息。初始值可能会略微低估心电图的数值。在一项对53名婴儿的研究中，脉搏血氧仪的数值在最初的2分钟内明显低于心电图的数值(90秒时81(60-109)vs148(83-170)次每分钟p<0.001))。与ECG相比，后来的差异为-2(26)次每分钟1(平均值(SD))，但获得可靠的时间可能比听诊需要更长的时间。关于先将传感器连接到婴儿或血氧仪是否能获得优势，研究结果各不相同，然而，一旦连接，信号采集可在约15秒内实现。周围低灌注、信号丢失、运动、心律失常和环境照明都会干扰其测量。当信号质量较差时，脉搏血氧仪可能会严重低估数值。

心电图已被证明是准确测定心率的一种实用而快速的手段，它可能比脉搏血氧仪快几秒钟，而且更可靠，特别是在出生后的头2分钟。两项RCT报告，与PO相比，使用ECG评估HR的时间更快，平均(SD)66(20)秒与114(39)秒，中位(IQR)24(19-39)秒与48(36-69)秒，均为P=0.001。

最近的ILCOR证据更新认为，自2015年以来发现的7项新研究(2项系统性综述、2项RCTs和3项观察性研究)支持了之前的建议，即在需要复苏的婴儿中ECG可以用来提供快速准确的心率估计(弱推荐，证据质量低)。

重要的是要意识到这些方法的局限性。心电图不能取代血氧仪，因为心电图可以在没有输出的情况下显示心率(PEA)，而脉搏血氧仪在提供灌注和氧合的测量方面比心电图更有优势。较新的技术，如干式电极可改善信号；胸透和多普勒等方法可快速可靠地测定心率，但在推荐使用前仍需进行临床验证。

气道

随着躯干的弯曲和伸展，气道会变得闭塞。关于新生儿气道闭塞机制的证据是有限的。对53名0-4个月的婴儿进行头颅MRI检查的气道图像进行回顾性分析，表明在延伸过程中，阻塞可能通过舌头水平的后气道的前部移位发生。

抬下颌

没有关于新生儿下颌推/提的研究。在儿童中的研究表明，下颌骨的前移可以通过将上颚抬离咽后壁来扩大咽部空间，扭转喉部的狭窄进气口。双人手动通气技术优于单手气道支持。

咽喉/鼻咽气道

尽管口咽气道(OPA)已被证明对儿童有效，但没有公开的证据表明在帮助维持出生时气道的通畅性方面有效。在一项对137名早产儿进行的随机研究中，测量了通过面罩的气体流量，OPA组的阻塞性充气更为常见(完全81%vs.64%；p=0.03，部分70%vs.54%；p=0.04)。然而，通过帮助抬起舌头并防止其堵塞喉部开口，OPA可能有助于在遇到困难时提供气道支持，并且下巴抬起等操作无法改善通气。鼻咽气道(NPA)可帮助建立先天性上气道异常的气道，并已成功用于出生时的早产儿。

气道阻塞

气道阻塞的原因通常不明确。可能是由于头部位置不合适，喉头外展，或将面罩过于用力推到口鼻上，尤其是早产儿出生时。在早产儿的动物模型中，Crawshaw用相位对比X线检查证明，那些肺部不通气和呼吸模式不稳定的患儿，喉部和会厌主要是闭合的(外展的)，使得间歇性正压通气(IPPV)无效，除非有肺部通气才会打开。在一个对56名早产儿<32周妊娠期的观察研究中，73%的患者通过呼吸功能监测发现了严重的面罩漏气(>75%)和/或吸气气流受阻(75%)。在PPV的前2min内进行干预。没有证据表明正常的肺液和分泌物会引起阻塞，因此无需常规抽吸口咽部液体。

口咽部和鼻咽部吸痰

新生儿的口咽和鼻咽抽吸并没有被证明可以改善呼吸功能，可能会延迟其他必要的操作和自发呼吸的开始，后果可能包括刺激粘膜、喉痉挛、呼吸暂停、迷走性心动过缓、低氧血症、和脑血流调节受损。最近，ILCOR对>1500的10项研究(8项RCTs，1项观察性研究和1例研究)没有得出结论：不推荐含有透明或胎粪染色羊水的新生儿，口咽和鼻咽常规抽吸(非常低的确定性证据，降低了偏倚、间接和不准确的风险)。如果尝试直接吸痰，最好使用喉镜和宽孔管。

孕期/近孕期的婴儿没有发现任何证据来质疑目前的建议。不建议对羊水清澈或有胎盘污染的新生儿进行常规的产前口咽和鼻咽抽吸(确定性极低的证据--因偏倚、间接性和不精确的风险而降级)。很少有研究调查抽吸装置对清理新生儿气道的有效性。一项使用模拟胎粪的体外研究表明，与大口径(12-14F)柔性导管和球状装置相比，Yankauer吸痰器在清除颗粒物方面更有优势。大多数装置可以清除非颗粒物，但唯一能清除模拟颗粒物的装置是Yankauer吸盘或球状注射器装置。球状抽吸装置效果较差，但不需要单独的负压源。直径较小的抽吸导管的效果要差得多。小儿Yankauer吸盘的优点是单手使用，并且在较低的真空压力下有效，损坏粘膜的可能性不大。与气管相连的排泄物抽吸器功能类似，可用于清除气管内的顽固物质。这些装置应连接到不超过150毫米汞柱(20千帕)的负压抽吸源。

胎便

轻微的胎粪染色液是常见的，一般来说，不会带来很大的困难。较不常见的发现是非常浓稠的液体，是围产期窘迫的指标，应提醒可能需要进行复苏。

目前没有证据支持产内吸宫术，也没有证据支持对活力强的婴儿进行常规的插管和吸宫术。基于回顾性的研究并没有证明减少产房插管吸除胎粪后发病率的增加。ILCOR对3项涉及449名婴儿的RCTs和1项涉及231名婴儿的观察性研究进行了系统性回顾，结果显示，与不进行喉镜检查的立即复苏相比，使用带或不带气管抽吸的立即喉镜检查没有任何益处(RR0.99；95%CI0.93—1.06;p=0.87).平行的荟萃分析包括另一项对132名婴儿的RCT，得出了类似的结论。对1138名经羊水污染的非活力新生儿进行政策改变后的影响分析，发现在省去抽吸而采用立即通气的情况下，新生儿重症监护室的入院人数减少，而羊水吸入综合征(MAS)的发生率没有增加。

尽管一些新生儿可能仍然需要喉镜检查和气管插管或不插管，以清除阻塞的气道或进行后续通气，但对无活力的婴儿进行常规抽吸可能会导致通气的延迟。因此，对于呼吸暂停或呼吸不畅的羊水污染婴儿，ILCOR的治疗建议是，不要在分娩后立即进行常规的直接喉镜检查和/或抽吸，强调在生命的第一分钟开始通气(弱建议，低确定性证据)。

对于因胎粪吸入而导致呼吸困难的婴儿，不建议常规使用表面活性剂或支气管灌洗盐水。

初期充气和辅助通气

在出生时进行初步评估后，如果呼吸力缺失或不足，则肺部通气是首要任务，不能拖延。一项在低资源环境下的观察研究表明，抢救者需要约80±55s才能开始通气，出生后每延迟30s开始通气，呼吸暂停婴儿的发病率/死亡率增加16%(p=0.045)。对于足月儿，呼吸支持应从空气开始。

通气压力和持续时间

在新生儿中，自发性呼吸或辅助性初始充气可产生功能残余量(FRC)。在辅助通气时，建立有效的FRC所需的最佳充气压力、充气时间和流量受技术和生物学变化的影响，目前尚未有定论。关于较长充气呼吸的有效性的争论仍在继续，最近对持续充气的优点进行了讨论(见下文)。尽管缺乏证据表明与其他推荐的方法相比有优势或劣势，但持续时间更长。一旦建立了气道，建议进行五次初始呼吸，充气压力维持在2-3秒，可能有助于肺部扩张。

关于肺部充气的最佳初始压力的证据是有限的，共识是充气压力为30cmH2O通常足以使呼吸暂停期婴儿的液体填充肺部充气。这个数值最初是由有限数量的婴儿的历史研究得出的。最近的一项前瞻性研究表明，有时可能需要更高的初始压力，中位峰值压力为37cmH2O才能成功稳定。在早产儿中，对现有证据的批判性回顾分析表明，以前提倡的20cmH2O的初始充气压力可能太低，不能有效地开放肺部通气。因此，建议初始压力为25cmH2O是合理的。小气道比大气道有更大的阻力，一些早产儿可能需要比25cmH2O更高的肺部充气压力。

据报道，开始自发呼吸的时间与充气峰值压力和充气时间成反比。如果婴儿有任何呼吸力，当充气与吸气力同时进行时，通气是最有效的。然而，正压通气的潮气量可能会超过自发呼吸的潮气量。然而，这种同步性是很难实现的。

最近一项对32周以下早产儿的观察研究表明，应用面罩支持呼吸可能会诱发自发性呼吸的婴儿出现呼吸暂停，然而，这种影响对结果的意义目前还不清楚。

通气

关于新生儿复苏的最佳通气速率的证据有限。在一项对434名面罩通气的晚期早产儿和足月儿的观察性研究中，通气速度约为30每分钟，可以在不出现低碳酸血症的情况下获得足够的潮气量，30每分钟的频率与10-14mL/kg的最高二氧化碳清除率有关，在一项对215名临产/早产儿的观察研究中，输送的潮气量与心率之间存在非线性关系。潮气量为9.3mL/kg时，心率的增加最迅速，幅度最大。

形成FRC所需的输送潮气量可能超过呼出的TV。Foglia等人描述说，对一个足月婴儿来说，超过12mL/kg。在第一次正压通气时，随着通气的发生、顺应性的增加和FRC的建立，呼出潮气量会增加。在大多数情况下，一旦肺部通气，应该可以降低峰值压力以防止潮气量过大。

目前还没有研究，明确提供正压通气时的最佳充气时间。较长的吸气时间可能允许降低通气压力。对自发性呼吸的新生儿的观察研究表明，一旦肺部充气后，他们的呼吸频率在30～40次/分之间，无论哪种呼吸模式，吸气时间为0.3～0.4秒。

评估

充分的初期肺部通气的主要反应是心率的迅速改善。大多数需要呼吸支持的新生儿在肺部充气后30秒内会出现心率快速上升的反应。胸壁运动通常表示通气/充气。在早产儿中，这一点可能不是很明显。在正压通气过程中，胸廓大幅度的运动可能是潮气量过大的标志，应该避免。如果心率增加但婴儿呼吸不畅，则需要继续通气。

心率没有反应很可能是继发于气道控制不当或通气不足。面罩的位置或密封性可能不理想。头部/气道位置可能需要调整。充气压力可能需要更高，以达到足够的充气/潮气量。早产儿的面罩压力过大和喉头闭合已被证实是影响因素之一。

使用双人方法进行面罩通气可减少足月儿和早产儿的面罩漏气，并优于单人操作。关于物理物质作为阻塞原因的发生率缺乏已发表的证据，但人们认识到胎粪或其他物质(如血液、粘液、糜烂)可能会导致气道阻塞。使用辅助物来支持气道的问题在其他部分讨论(见气道和辅助物)。

持续充气(SI)>5秒

动物研究表明，在出生时从液体充盈的肺过渡到空气充盈的肺时，较长时间的SI可能有利于建立剩余功能的能力。一项2020年更新关于初始充气>1秒与标准充气≤1秒的Cochrane系统性综述得到了证实。8个RCTs共纳入941名婴儿，符合纳入标准。主要比较不使用胸外按压的SI。SI的时间为15-20s，压力为20-30cmH2O。没有试验使用SI≤5s，SI在降低产房死亡率方面并不优于间歇性通气(低质量证据-研究设计的局限性和不精确性)和住院期间-异化(中等质量证据-研究设计的局限性)。对于插管、需要呼吸支持或BPD等次要结果，SI与间歇性通气没有益处(中等质量证据)。

本分析未包括的一项大型多中心RCT调查了SI与IPPV对极度早产儿(孕龄23-26周)的影响，结论是涉及2个15秒SI的通气策略并不能降低月经后36周的BPD或死亡风险。该研究在计划的600名婴儿中招募了460名婴儿，但由于SI组的早期死亡率过高，可能归因于需要复苏而提前停止。SI组有16名婴儿(7.4%)发生了死亡，时间小于48小时，而标准复苏组有3名婴儿(1.4%)(调整后的风险差异(aRD)，5.6%[95%CI，2.1%～9.1%]；p=0.002)。但这一发现不能直接归因于SI。

最近的一项ILCOR系统性回顾确定了10项符合条件的RCTs。包括上述对1509名新生儿的研究，对于出院前死亡这一主要结果，与充气≤1秒的PPV相比，使用SI>1秒(实际>5秒)没有发现显著的益处或危害(低确定性证据因偏倚和不一致风险而降级)。没有发现有研究报道长期神经发育结果或随访时死亡这一次要的关键结果。对不同长度的SI(6-15s9项RCTs 1300名婴儿，>15s2项RCTs 222名婴儿)及不同吸气压力(>20mmHg 6项RCTs 803名婴儿，≤20mmHg 699名婴儿)显示，与IPPV≤1s相比，SI没有显著的益处或危害(因偏倚风险和不同的不精确性和不一致性而被降级)。

在亚组分析中，比较SI>1秒和充气≤1秒的婴儿，有以下几种情况：在<28+0周的婴儿中，有5个RCTs的低确定性证据(因偏倚和不精确的风险而被降级)，这些RCTs纳入了862名婴儿，其中包括潜在危害(RR1.3895%CI1.00-1.91)。在28+1-31+6周的婴儿中，有非常低的确定性证据(因偏倚风险和非常严重的不精确性而降级)，来自4项纳入175名早产儿的RCT，显示没有显著的益处或危害(RR1.3395%CI0.22-8.20)。没有SIs<5s的数据，对于更成熟的婴儿也没有发表的数据。

进一步的子分析排除了具有高偏倚风险的研究(9个RCTs 1390名婴儿RR1.2495%CI0.92-1.68)、仅有一次呼吸的研究(9个RCTs1 402名婴儿RR1.1795%CI0.88-1.55)和仅有面罩持续充气的研究(9个RCTs 1441名婴儿(RR1.0695%CI0.61-1.39)显示SI和正常充气之间的结果没有差异(低确定性证据，因偏倚和不精确的风险被降级)。

ILCOR治疗建议表明，对于出生时因心动过缓或呼吸无效而接受正压通气提示的早产新生儿，不能推荐常规使用初始SI≤5s(弱推荐，低确定性证据)，但在研究环境中可以考虑持续充气。没有足够的证据对晚期早产儿或足月儿的充气时间提出任何具体建议。我们认识到，研究的婴儿总数不足以让我们对效果的估计有信心，需要更大规模的试验来确定持续充气是否有好处或坏处。

目前还没有随机试验比较使用≤1秒与2-3秒初始呼吸的情况。最近在60名早产儿<34周妊娠期的RCT中，2-3秒的充气呼吸与单一的15个SI显示，分钟通气量或呼气末二氧化碳没有差异。接受SI的婴儿更早进行呼吸努力(中位数3.5(范围0.2-59)与中位数12.8(范围0.4-119)秒，p=0.001)。SI与头48小时内较短的通气时间有关(中位数17(范围0-48)与中位数32.5(范围0-48)，p=0.0025)。

PEEP和CPAP/气道辅助设备和辅助通气设备

PEEP

动物研究表明，未成熟的肺组织很容易在出生后立即被大潮气量充气所损伤，并建议在出生后立即保持PEEP可能有助于减少肺部损伤。出生后立即应用PEEP可改善肺部通气、功能残气量、顺应性和气体交换，尤其是氧合。

PEEP更可靠的是通过使用连续气体流的压力限制装置，如TPR装置。ILCOR最近对研究证据进行了审查，发现有两项随机试验和一项准随机试验(质量很低的证据)比较了TPR与SIB的通气情况，并报告了相似的比率。死亡和慢性肺部疾病的发生率，在80名妊娠期小于29周的婴儿中没有差异(61%[13-72%]与55%[42-67%]；p=0.27)，出生后5分钟的SpO2无差异。在1027名≤26周的婴儿中，在实现HR>100次每分钟的过程中发现(1(0.5-1.6)vs1(0.5-1.8)p=0.068(min(IQR))。用TPR进行一些干预的幅度有减少。86(17%)vs134(26%)人在产房插管(OR0.58(0.4-0.8)95%CIp=0.002)。最大吸气正压为26(2)cmH2OTPRvs28(5)cmH2OSIB(p<0.001)平均值(SD)。

在一项对90名妊娠34(3.7)(平均(SD))周的婴儿进行的随机研究中，TPR在产房中的PPV持续时间显著减少(中位数(IQR)30秒(30-60)vs.60秒(30-90)(P<0.001))。SIB组插管的比例更高。(34vs15%p=0.04)。在一项大型多中心观察性研究中，对以下方面进行了研究，1962例妊娠23～33周的婴儿，当出生时使用PEEP时，存活率提高，BPD减少(OR=1.38；95%CI1.06～1.80)。

所有在充分的初始步骤后仍有呼吸暂停的足月儿和早产儿必须接受正压通气。ILCOR的治疗建议与2015年相比没有变化，建议早产新生儿在产房复苏期间的初始通气应使用PEEP(弱推荐，低质量证据)建议对接受PPV的早产新生儿首先进行约5-6cmH2O的呼气末正压(PEEP)。由于缺乏证据，不能对足月儿的PEEP水平提出明确建议。

CPAP

对<32周早产儿在前15分钟内应用CPAP的Cochrane系统性审查确定了7项RCTs，涉及3123名婴儿，并得出结论，CPAP减少了对额外呼吸辅助的需求，但与氧疗和其他支持性护理相比，评价预防性CPAP的证据不足。由于相当的异质性、不精确性和缺乏盲点，证据被降级为低质量。在3项研究中涉及2354名婴儿的研究比较了CPAP和辅助通气，极早产儿预防性鼻腔CPAP减少了对机械通气和表面活性剂的需求，也降低了BPD和死亡或BPD的发生率(由于不精确，证据被降级)。

另一项系统性回顾纳入了4项RCTs，其中3项被纳入Cochrane分析，另有一项研究。汇总分析显示，在36周校正妊娠期，使用鼻腔CPAP治疗的婴儿，死亡或支气管肺发育不良或两者兼有的合并结果有显著获益(RR0.91，95%CI0.84～0.99，RD0.04，95%CI-0.07～0.00)NNT25。回顾性证据ILCOR的建议与2015年相比没有变化，对于自发性呼吸的早产新生儿呼吸窘迫，需要在产房内进行呼吸支持，建议最初使用CPAP，而不是插管和IPPV(弱建议，适度可行)。很少有数据可以指导出生时的足月儿适当使用CPAP。回顾性的队列研究表明，产房CPAP可能与足月/近月婴儿气胸的发生率增加有关，因此需要谨慎。

辅助通气设备

新生儿的有效通气可以通过流量充气袋(FIB)、自充气袋(SIB)或压力有限的TPR实现。与标准SIB相比，TPR设备的一个特点是能够提供一致的PEEP或CPAP测量，这可能是造成设备之间任何观察到的结果差异的一个因素(见PEEP部分)。

虽然TPR似乎带来了好处，但它不能在所有情况下使用。与TPR不同，自充气袋可以在没有正压气体供应的情况下使用。然而，SIB的吹气阀与流量有关，如果大力压缩袋子，所产生的压力可能会超过规定值，通常为30-40cmH2O.与自充气袋相比，使用FIBs提供适当的峰值和末端压力需要更多的培训。在一项对50名临床医生进行的基于人体模型的观察性研究中，与SIB相比，FIB的技术困难损害了其性能。

一篇30项比较TPR和其他新生儿手动通气设备的研究，指出大多数研究都是以人体模型为基础的，其中有两项研究是以婴儿为基础的。TPR使用者能提供最接近目标PIP的PIP，与SIB和FIB相比差异最小。同样，TPR使用者提供的PEEP更接近预定的PEEP值，与SIB相比，潮气量更小，变化更小，因此TPR的创伤可能更小。TPR提供的吸气时间比SIB更稳定，与经验无关。TPR可以更可靠地提供长时间的充气TPR装置的局限性已被确定。抢救是一个动态过程，抢救者需要适应新生儿的反应或无反应。TPR的使用者不像SIB和FIB的使用者那样善于检测顺应性的变化。PEEP阀可能会不小心被拧下来，导致PEEP过高。与SIB或FIB使用者相比，TPR使用者在复苏过程中需要更多的时间来改变充气压力。与SIB相比，TPR的面罩泄漏可能更大，TPR气体流速的变化对PIP、PEEP和面罩泄漏有显著影响。TPR可能需要更多的培训来设置，但一旦使用提供比SIB更一致的通气。SIB不能提供CPAP，即使有PEEP阀，也不能达到稳定的呼气末压，各种TPR和自动充气袋的性能可能有很大的不同。较新的直立设计的SIB和修订后的面罩在使用中具有优势，包括改善PEEP的输送。

除了2015年分析中包含的两个RCT中的1107名婴儿外，最近的ILCOR对TPR与SIB通气的范围审查报告了另外一项RCT(n=90)和一项大型观察性研究(n=1962)中的大量额外患者。各项研究在调查人群上有所不同(两项研究包括了足月儿和早产儿，两项研究仅针对早产儿)。这些研究的结果在PEEP一节中进行了概述，并表明与SIB相比，使用TPR可以提高存活率，减少插管和BPD的需要，尤其是在早产儿中。

ILCOR工作组得出结论，虽然证据的方向正在转向支持使用TPR装置，但在进行进一步的系统性审查之前，建议将保持不变。2015年的科学共识指出，TPR的使用对实现自发呼吸的临床结果有轻微但无统计学意义的益处。

面罩与鼻通气的比较

当使用面罩进行新生儿通气时，一个问题是由于面罩尺寸选择不理想和技术不佳而产生的潜在的大而多变的漏气和充气量损失。在使用T型片和不同面罩的人体模型研究中，50名志愿者操作者的面罩漏气率高达80%，经过书面指导和示范替代性面罩保持技术后有所改善。使用56名新生儿早产儿的气道管理的流量监测记录，Schmölzer证明了73%的病例在支持的最开始2分钟内有不同程度的阻塞(≤75%)和/或泄漏(>75%)。

鼻咽管已被建议作为一种替代方法。一项调查呼吸功能的观察性研究发现，当使用单根鼻咽管时，在给予PPV之前需要更长的时间，泄漏增加，阻塞发生的频率更高，潮气量不足的情况更多。PPV期间前几分钟SpO2较低.然而，在妊娠<31周的早产儿中进行的两项随机试验，涉及507名婴儿，面罩和单鼻孔之间的产房插管率没有发现的任何差异。

喉罩

喉罩(LM)可用于新生儿通气，特别是在面罩通气或气管插管不成功或不可行时。最近对7项试验(794名婴儿)进行的系统性回顾显示，喉罩比袋式面罩在缩短复苏和通气时间、减少气管插管需求方面更有效(低至中等质量证据)。值得注意的是，袋式面罩对80%以上的入选婴儿有效。喉罩的疗效与气管插管提供的疗效相当(非常低至低质量的证据)，表明当在复苏过程中尝试气管插管不成功或相关人员缺乏安全插管的技能或设备时，喉罩是一种有效的替代性气道装置。

由于现有的研究包括出生体重>1500g的婴儿或妊娠34周或以上，缺乏支持在更多早产儿中使用喉罩的证据。喉罩还没有被评估过在有胎粪污染的液体的情况下、在胸部按压时或在气管内紧急用药时使用。

气管插管

气管插管的使用和时间取决于现有复苏人员的技能和经验。在确定气管插管长度时，公式可能不可靠。根据妊娠期的观察数据得出的口腔插管的适当管长见表1。发现鼻气管插管长度比口腔气管插管长度多出约1厘米。通常使用无套囊的管子，没有发表的证据支持在新生儿复苏期间常规使用带套囊的气管导管。低于3公斤的婴儿在围手术期呼吸支持中的有效性已经得到证实。

气道最窄部分的直径，随胎龄和婴儿的大小而变化，而气管导管的外径(内径相同)可能会因胎龄的不同而不同。厂家应提供一系列不同大小的气管导管，以便放置最合适的气管导管，以确保在气管周围仅有少量气体泄漏且不对气道造成创伤的情况下进行充分通气。大气道中的窄直径气管导管可能被确认在正确的位置，但由于肺部顺应性低和过度漏气而不能提供足够的通气。管径可估计为≤1/10的胎龄。

气管插管应通过呼出的二氧化碳检测来确认(见下文)，插管时目测评估插入的长度，并在临床上和理想的情况下通过X线确认管尖位置。气管管尖上的标记可帮助将导管放置在声带远端，不同制造商之间有很大差异。在各机构内，使用者可能会熟悉特定类型的气管导管。在固定过程中，导管的位置可能会改变。对已发表的关于确认正确插管方法的文献进行系统性审查后得出结论，对插管位置的客观评估比主观评估(如目测胸部运动)更有效。在气管插管和IPPV之后，心率迅速增加和观察到排出的二氧化碳是气管导管在气管内的良好迹象。

呼气末二氧化碳和呼吸功能监测

除了临床评估外，建议检测呼出的二氧化碳，以确认有自发性循环的新生儿气管插管的正确位置。即使在VLBW患儿中，检测呼出二氧化碳的证据比单独的临床评估更迅速、更准确地确认有心输出量的新生儿的气管插管。然而，研究已经排除了需要广泛复苏的婴儿。未能检测到呼出的二氧化碳强烈提示气管导管放置错误，很可能是食管内插管或管脱落。尽管模型显示低潮气量时有效，但在心搏骤停和VLBW婴儿中，呼气末二氧化碳(ETCO2)读数为假阴性。尽管气管插管正确，但肺部血流不畅或气管阻塞可能会妨碍呼出二氧化碳的检测。新生儿中缺乏药物对呼出二氧化碳监测影响的证据，但成人的研究表明，肾上腺素和碳酸氢盐等药物可能影响潮气末二氧化碳的测定。充气压力不足以产生足够的功能残气量和足够的呼气流量也可能是一个因素。尽管放置正确，但无法检测到呼出的二氧化碳，可能导致决定拔管。当二氧化碳检测不可靠时，应通过直接喉镜确认气管导管位置。

定性(比色法)和定量(波形法)的甲胎蛋白(Meth-)都可以检测到，已在分娩后成功使用。在成人中的研究表明，在检测呼出的二氧化碳方面，波形二氧化碳图可能比比色法更敏感，然而，由于缺乏关于波形二氧化碳图在新生儿中的有效性的数据，在考虑使用时必须谨慎。

流量监测对确认气管导管位置很有用。在一项随机对照试验中，流量传感器比二氧化碳图更快、更可靠地确认气管导管的适当位置。

呼吸流量/容量监测和呼气末二氧化碳可用于非插管患者。已经证明定量二氧化碳图在确认面罩通气方面的有效性，但可能无法提供可靠的ETCO2值。在产房正压通气时，使用呼出二氧化碳检测器评估其他界面(如鼻气道、喉罩)的通气情况，尚未有报道。

可视喉镜检查

对新生儿视频喉镜检查研究的系统性回顾表明，视频喉镜检查增加了首次插管的成功率，但并没有减少插管时间或插管尝试的次数(中度至极低确定性证据)。然而，纳入的研究都是在受训者进行插管的情况下进行的，并强调了视频喉镜作为教学工具的潜在效用。设计良好、动力充足的随机对照实验是必要的，以确认受训者和熟练掌握直接喉镜检查的新生儿气管内插管的疗效，并解决视频喉镜检查的安全性和成本效益问题。

空气/氧气

早产儿和晚期早产儿(≤35周)

最近的一项ILCORCoSTR建议，对于在出生时接受呼吸支持的足月和晚期早产儿(≤35周妊娠)，支持应从21%的氧气开始(弱建议，低确定性证据)。一项对5项随机对照实验和5项准随机对照实验的系统回顾和荟萃分析，纳入2164例患者，显示对于妊娠≤35周的新生儿在出生时接受呼吸支持，初始使用室内空气与100%氧气相比，短期死亡率相对降低27%(RR=0.73；95%CI0.57-0.94)。在神经发育障碍或缺氧缺血性脑瘫方面没有发现差异(低至极低的确定性证据)。在有显著肺部疾病的情况下，使用低浓度的吸氧可能会导致氧合不理想，而在足月儿中，高浓度的吸氧可能与自发呼吸的延迟有关。因此，氧气应进行滴定以达到足够的前导饱和度。如果使用增加氧浓度，应尽快断奶。

早产儿<35周

在一项ILCOR系统性回顾和元分析中，10项随机对照实验和4项队列研究，包括5697名婴儿，比较了妊娠<35周早产儿的初始低氧和高氧吸入，这些婴儿的在出生时接受呼吸支持的情况下，没有统计学差异。在短期或长期死亡率(n=968；RR=0.83(95%CI0.50-1.37))、神经发育障碍或其他主要早产儿发病率方面，开始使用较低浓度的氧气比使用较高浓度的氧气有显著的益处或危害。建议使用低浓度(21-30%)而不是较高的初始浓度(60-100%)(弱建议，确定性证据非常低)。选择的范围反映了临床试验中使用的低氧范围。应使用脉搏血氧仪滴定氧浓度(弱建议，低确定性证据)。

与足月儿相反，在早产儿中，使用补充氧气以达到足够的氧合，会增加呼吸做功。在一项动物实验研究和一项对52名妊娠期小于30周的早产儿进行的随机对照研究中，开始稳定的使用更高的氧气浓度(100%vs.30%)导致呼吸增加，改善氧合，面罩通气时间缩短。与30%(74.43T52.19mL每千克每分钟)相比，100%(146.34T112.68mL每千克每分钟)时的分钟容量明显更高，P=0.014。

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2021-9-22 19:55 上传

图10-健康婴儿在没有医疗干预的情况下出生时的氧饱和度(3、10、25、50、50、75、90、97%)

最近的一份欧洲共识建议，妊娠<28周的新生儿使用30%的初始激发氧浓度，妊娠28-31周为21-30%，妊娠>32周为21%。

目标氧饱和度

早产儿和早产儿推荐的目标范围是相似的，并且是基于正常早产儿在空气中的前导性饱和度的时间值.共识建议将目标值设定为近似于四分位数范围，或使用第25个百分位数作为下限值(图10)。

对768名<32周早产儿的8项随机对照实验进行了系统性回顾。涉及低(≤30%)与高(≤60%)的初始氧浓度，结论是5分钟内未达到80%的最低SpO2与死亡风险的两倍相关(OR4.57，95%CI1.62-13.98，P<0.05)，并与较低的心率(平均差异-8.37，95%CI-15.73至-1.01，P<0.05)，且较高。严重静脉内出血的风险(OR2.04，95%CI1.01-4.11，p＜0.05)。目前仍不清楚这是否因为疾病的严重程度，或稳定期的氧气用量。

现有数据表明，几乎所有<32周的早产新生儿都是如此。妊娠期的婴儿将在分娩后的头5分钟接受氧气补充，以达到通常推荐的氧饱和度目标。然而，在最初的几分钟内可能很难滴定氧气浓度，早产儿<32妊娠周数可能会在预定的妊娠期外度过相当长的时间。在对参加随机对照实验的706名早产儿的个体分析中，只有12%的早产儿在出生后5分钟内达到了80%的SpO2阈值。

氧的滴定

重要的是选择合适的初始氧浓度，并根据时间敏感的阈值饱和度水平仔细及时地滴定吸入氧，以避免缺氧和高氧的极端情况，避免心动过缓。最近的一项综述提出，应每30s对输氧量进行复查并进行必要的滴定，以达到这一目的。

在使用TPR装置时，补充氧气滴定的一个重要技术方面是，它需要中位数19秒(IQR0-57)，以达到远端所需的氧气浓度的TPR。虽然这种延迟的原因尚不清楚，但泄漏是重要原因。良好的面罩密封会导致较长的延迟，从而导致调整和反应之间的滞后。

循环支持

只有当肺部成功充气并且氧气能够输送到心脏时，胸外按压的循环支持才会有效。按压可能会影响通气，因此在开始胸外按压之前，确保令人满意的通气是至关重要的。

最有效的传统胸外按压技术是用两个拇指放在胸骨下三分之一处，手指环抱胸部并支撑背部。这种技术能产生更高的血压和冠状动脉灌注，而且比其他的双指技术的疲劳度更低。在一项人体模型研究中，将拇指重叠在胸骨上比相邻的定位更有效，但更容易引起疲劳。胸骨被压缩到大约三分之一的胸部前后径的深度，使胸壁在按压之间恢复到其放松的位置。从“头顶”进行按压似乎与侧位同样有效。

最近，国际癌症研究所对证据的审查确定了19项研究。2015年以来发表的文章，包括1篇系统性综述和18项随机对照实验，均为人体模型研究。没有发现任何证据可以改变2015年以来的治疗建议，即建议新生儿胸部按压应采用双拇指手环胸的方法作为首选(弱建议，确定性证据很低)，然而，有报道称在人体模型中采用了新的技术，一种是使用两个拇指与胸部成90度角，另一种是“敲指”技术。需要进一步的研究来确定它们是否比标准的两个拇指技术有任何明显的优势。

ILCOR最近进行了一项证据更新，以确定新生儿复苏最有效的按压与通气比率，发现2015年以来发表的13项试验是相关的。四项新生儿人体模型研究比较了不同的按压与通气比率或非同步通气策略，发现与传统的同步3:1技术相比没有优势。一些动物试验比较了持续充气过程中心脏按压和传统的3:1按压与通气的传递。没有发现一贯明显的优势。一些试验正在进行中。

ILCOR没有发现任何证据可以改变2015年推荐的3:1按压与通气比例(弱推荐，极低质量的证据)，旨在实现每分钟总共约90次按压和30次通气。按压和通气应协调进行，以避免同时分娩.允许比按压阶段稍长的放松阶段有理论上的优势，然而，按压和呼吸的质量可能比速率更重要.3:1的按压与通气比始终用于出生时的复苏，因为气体交换的不足几乎总是心血管崩溃的主要原因。如果认为心搏骤停是由心脏原因引起的，那么抢救人员可以考虑使用更高的比率(例如15:2)，更有可能是在目击的产后昏迷而不是出生时。然而，没有人研究支持这一点，动物研究表明在心肺复苏过程中，100%吸氧没有任何好处。

除非使用脉搏血氧仪或心电图等连续监测，否则在不超过30秒后检查心率，并在此后定期检查。虽然当自发心率快于60次每分钟时，可以停止胸外按压，但心率的持续增加是真正显示病情改善的必要条件。直到心率超过120次每分钟时才会变得稳定。

据报道，呼出二氧化碳监测和脉搏血氧饱和度测定对确定自发循环的恢复很有用；然而，目前的证据并不支持在临床环境中使用任何单一的反馈装置，而且由于各种原因，从成人和儿科环境中推断它们的使用在新生儿中被证明容易出错。

血管通路

脐静脉导管(UVC)和肌内(IO)通道

在一项系统性回顾中，没有发现任何证据将新生儿脐静脉途径或使用静脉(IV)插管与IO途径进行比较，以便在任何环境下进行给药.没有发现关于产房环境下IO给药的病例系列或病例报告。共识建议将UVC作为血管通路的主要方法。如果脐静脉通路不可行，或在其他环境下分娩，建议将IO途径作为一种合理的替代方法(弱推荐，证据的确定性非常低)。

关于新生儿在任何情况下使用IO的系统性回顾发现，有一个病例系列和12个病例报告将IO装置插入41名新生儿体内，输送包括肾上腺素和容量在内的多种药物。然而，尽管已证明IO途径是UVC的实用替代方法，但重大的不良事件包括胫骨骨折、骨髓炎、液体和药物外渗，导致隔室综合征和截肢。

在产房环境下进行的模拟研究表明，IO途径比UVC更容易插入和使用，但实际使用的途径和方法可能取决于当地设备的可用性、培训和经验。

外周静脉

没有发现对出生时需要复苏的婴儿使用外周静脉插管进行审查的研究。一个中心对61/70名需要静脉插管的新生早产儿的回顾性分析显示，外周静脉插管是可行的，并且在大多数情况下首次尝试就能成功。

药品

新生儿的抢救中很少使用药物。心动过缓通常是由严重缺氧引起的，抢救的关键是给充满液体的肺部通气并建立充分的通气。但如果在明显有效的通气和胸腔压迫下，心率仍小于60次每分钟，则有理由考虑使用药物。

对新生儿复苏中药物使用的了解主要限于回顾性研究，以及从动物和成人身上的推断。

肾上腺素

最近的一项系统性审查确定了2项观察性研究，涉及97名新生儿，比较了肾上腺素的剂量和给药途径。在出院时死亡(RR=1.03[95%CI0.62-1.71])或未能恢复自发循环、恢复自发循环的时间(1项研究；50名婴儿)或接受额外肾上腺素的比例(2项研究；97名婴儿)等主要结果方面，静脉注射和气管内肾上腺素之间没有差异。2种气管内剂量之间的结果没有差异(1项研究)。没有发现针对静脉注射剂量或给药间隔的人类婴儿研究(确定性证据很低)。尽管缺乏新生儿人体数据，但当有效的通气和胸外按压未能使心率增加到60次每分钟以上时，使用肾上腺素是合理的。ILCOR治疗建议表明，如果使用肾上腺素，初始剂量为10-30微克/千克(0.1-0.3毫升/千克的1:10000肾上腺素[1毫克在10毫升中])，应静脉注射(弱建议，确定性证据很低)。如果尚不能建立血管内通路，则应以较大剂量的(50-100微克/千克-1(0.5-1.0毫升/千克-1的1：10000肾上腺素))的气管内肾上腺素。建议使用[10毫升中含1毫克]的剂量(弱建议，非常低的确定性证据)，但不应延误建立静脉通路的尝试(弱建议，非常低的确定性证据)。如果心率仍然小于60次每分钟，则建议每3-5分钟进一步给药--最好是血管内给药--(弱推荐，非常低的确定性证据)。如果对气管肾上腺素的反应不充分，建议一旦建立静脉通道，无论剂量之间的时间间隔如何，都应立即给予静脉注射(弱建议，非常低的确定性证据)。

葡萄糖

低血糖是围产期脑损伤的重要附加危险因素。在长期缺氧过程中，内源性糖原储备迅速耗尽。在一项研究中，出生窒息的婴儿在产房给予葡萄糖之前，血糖明显降低(1.9±0.6mmol/Lvs.3.2±0.3mmol/L)，因此在持久的复苏中，给予250mg/kg-栓剂(2.5mL/kg的10%葡萄糖)使用葡萄糖是合理的。抢救成功后应采取正式措施，预防低血糖和高血糖(见抢救后护理)。

溶液替代

最近的ILCOR证据更新没有发现支持2010年COSTR建议的进一步人类研究和一项动物随机对照实验。早期血溶液替代适用于对复苏没有反应的失血新生儿。因此，如果已经怀疑失血或婴儿出现休克(苍白、灌注不良、脉搏微弱)，且对其他复苏措施没有充分反应，那么可以考虑给予晶体液或红细胞的溶液替代。失血引起新生儿急性低血容量是罕见的事件。当婴儿对通气、胸外按压和肾上腺素无反应时，在没有失血的情况下使用溶液替代的支持率不高。然而，由于失血可能是隐性的，而且区分因窒息导致休克的正常血容量婴儿和低血容量婴儿可能是个问题，因此可以考虑试行血溶液给药。

在没有合适的血液(即O组Rh阴性血)时，恢复血管内溶液的首选溶液是等渗晶体而不是白蛋白。最初给予10mL/kg的栓剂。如果成功，可能需要重复给药以维持改善。抢救早产儿时，很少需要溶液，当快速输注大量容量时，可能引起静脉内和肺出血。

碳酸氢钠

如果在充分通气和充分胸外按压后仍不能恢复有效的自发性心输出量，逆转心内酸中毒可改善心肌功能，实现自发性循环。目前还没有足够的数据推荐在新生儿复苏中常规使用碳酸氢盐。碳酸氢钠的高渗性和产生二氧化碳的特性可能会损害心肌和脑功能。

最近对证据的审查认为，没有理由改变2010年的建议。在短暂的心肺复苏期间不建议使用碳酸氢钠。然而，在对其他治疗无反应的长时间心搏骤停时，可考虑使用，此时应在建立充分通气和进行胸外按压后再使用。可缓慢静脉注射1-2mmol/kg碳酸氢钠(2-4mL/kg的4.2%溶液)的剂量。

纳洛酮

目前没有强有力的证据表明纳洛酮能给因缺氧导致呼吸抑制的新生儿带来任何临床上的重要益处。

最好保留给那些心输出量已经恢复，但在复苏后仍有呼吸暂停的婴儿，以及母亲在分娩时接受过阿片类镇痛剂的婴儿使用。肌肉注射的初始剂量为200微克，不论体重大小，是一种适合大多数婴儿的产房实用方法。给予纳洛酮后，呼吸受到阿片类药物抑制的婴儿可能会出现反跳性呼吸困难。

复苏后的护理

低血糖和高血糖的护理

围产期缺氧以多方面干扰代谢适应和大脑能量供应的维持。产房内血糖水平的显著降低促进了酮生成，低血糖是常见的。在全国记录的中度至重度HIE婴儿中，有四分之一的婴儿血糖低于2.6mmol/L。

动物研究表明，缺氧性脑损伤会因低血糖和高血糖而加重。在缺氧缺血性脑病的人类婴儿中，与正常血糖相比，出生后早期血糖异常(即低血糖、高血糖或血糖不稳)与MRI上明显的脑损伤模式有关。高血糖症和贫血血糖也与较差的全局脑功能和癫痫发作的振幅积分脑电图证据相关。

在CoolCap研究中，低血糖症和高血糖症都与较差的神经系统结果相关。在围产期缺氧的婴儿中，初始低血糖与较差的神经系统研究结果之间存在明确的关联。

最近ILCOR对复苏后血糖管理的证据进行了回顾，发现没有系统性的回顾或随机对照实验专门针对出生后最初几个小时的血糖管理。确定了2015年以来发表的13项非随机试验或观察性研究，调查在复苏期间或复苏后立即维持正常血糖是否能改善结果。

更新的建议是，对需要大规模复苏的婴儿应进行监测和治疗，以维持血糖在正常范围。血糖管理的方案应避免低血糖和高血糖，也应避免血糖水平的大幅波动。证据更新表明，研究确定早产儿和足月儿抢救后血糖管理的最佳方案，以及最佳目标范围应是重中之重。总体而言，之前的建议没有改变，即复苏后应尽快考虑静脉输注葡萄糖，目的是避免低血糖(低确定性证据)。

复温

如果没有治疗性降温的指征，表明出生后预后不佳，应纠正低体温。婴儿应维持在正常的体温范围内。最近的ILCOR证据回顾发现，自以前的指南以来，没有系统性回顾或随机对照实验发表。

发现了两项回顾性观察研究，涉及182名和98名患者，调查了低体温婴儿(入院时≤36℃)快速或缓慢复温是否改变了结局。两项研究的结果均为，复温速度(调整混杂因素后)不影响关键和重要的结果。然而，一项研究表明，快速复温可降低呼吸窘迫综合征的风险。结论是，没有新的证据可以改变2015年ILCOR的共识，即建议在入院时对意外低体温的新生儿(温度低于36℃)进行快速(0.5℃h或更高)或缓慢的复温(0.5℃/h或更低)。

控制性低温

本专题尚未作为最近的ILCOR进程的一部分进行审查。一项包括11项随机控制试验的Cochrane综述，包括1505名足月儿和晚期早产儿，计算出治疗性低温可使18个月龄前的死亡率或主要神经发育障碍的综合结果有统计学意义和临床重要性的降低(典型RR0.75(95%CI0.68-0.83)；典型RD-0.15(95%CI-0.20-0.10))。结论是，对于正在发展的中度至重度缺氧缺血性脑病的足月或临产新生儿，应给予治疗性降温。降温应在明确定义的循证方案下开始并进行，在新生儿重症监护设施中进行治疗，并具备多学科护理的能力。治疗应在出生后6小时内开始，目标温度在33.5℃和34.5℃之间，出生后持续72小时，并在至少4小时内重新升温。一项对364名婴儿随机接受较长时间(120小时)或较深层(32℃)降温的四方临床试验发现，没有证据表明较长时间降温或较低温度有好处。出生后6-24h开始的降温可能有好处，但其不确定的疗效。这种治疗由治疗团队根据个体情况酌情决定。目前的证据还不足以推荐对轻度脑病的婴儿进行常规的治疗性降温。

预后工具

该主题没有通过国际复苏联盟的程序进行审查，没有确定系统或范围审查。

APGAR评分是作为一种"简单、通用、明确的新生儿分类或分级"提出的，用于"作为讨论和比较产科实践结果、产妇疼痛缓解类型和复苏效果的基础"(我们的强调)虽然被广泛用于临床实践和研究目的，但由于观察者之间和观察者内部存在较大差异，其适用性受到质疑。在一项涉及42名妊娠23至40周的婴儿的回顾性研究中，O'Donnell发现观察者从分娩视频中回顾性地对APGAR进行评分，与参加分娩的观察者所应用的评分相比，两者之间存在显著差异(平均2.4分)。

与结果缺乏相关性的部分原因是对如何对接受医疗干预或早产的婴儿进行评分缺乏一致意见。APGAR评分的变化已被提出，试图纠正成熟度和所采取的干预措施，如指定、扩展和综合版本(包含两者的元素)。与传统的分数相比，这些分数在预测早产儿和足月儿的结果方面可能更精确，但没有得到广泛使用。

与父母的沟通

关与父母进行良好沟通的原则来自于欧洲和英国出版的临床共识指南。

新生儿的死亡率和发病率因地区、种族和资源供应情况而异。社会学研究表明，父母希望参与对严重受损的婴儿进行复苏或停止生命支持的决定。当地的存活率和结果数据对父母的适当咨询很重要。管理的机构方法(例如在生存能力的边界)会影响存活婴儿的后续结果。

欧洲的指南支持心肺复苏期间家庭成员的存在。医护人员越来越多地给家属提供在复苏过程中在场的机会，如果是在产房内进行，则更有可能。父母希望在抢救过程中在场。在可能的情况下，应尽可能支持在复苏期间父母在场的意愿。

没有足够的证据表明对病人或家庭的结果有干预作用。对一些父母来说，在婴儿复苏过程中在场似乎是一种积极的体验，但对专业人员和家庭成员的表现会产生影响(弱建议，证据的确定性很低)。

在一个单一中心对床边分娩管理的研究中，受访的父母都很支持，但有些人认为目睹复苏很困难。参与其中的临床医生认为，近距离的接触改善了沟通，但访谈显示，可能需要对工作人员进行处理此类情况的支持和培训。在对临床医生在复苏过程中的工作量进行的回顾性问卷调查中，家长在场似乎有利于减少工作量。

定性的证据强调，在任何复苏期间和之后都需要支持，如果没有支持，分娩可能是一种负面的经历，会造成创伤后的后果。应该让父母有机会反思，询问有关复苏的细节问题，并了解现有的支持服务。这可能会有助于让任何目睹复苏的家长有机会在以后讨论他们所看到的情况。

终止或暂停复苏的决定最好有高级儿科人员参与。

中止或暂缓治疗

中止抢救

在经过10-20分钟的强化复苏后，新生儿未能实现自发循环的恢复。幸存者的死亡率和严重神经发育障碍的风险都很高。没有证据表明，任何特定的复苏时间都能普遍预测死亡率或严重的神经发育-精神障碍。

当心率一直无法检测到超过10分钟时，结果并非普遍较差。对于无神经发育障碍的生存这一综合结果，最近ILCOR的一项系统性回顾从13项涉及277名婴儿的研究中发现了低确定性的证据(因偏倚和不一致的风险而被降级)，报告了神经发育的结果。在所有277名婴儿中，69%在最后一次随访前死亡，18%在中度至重度神经发育障碍下存活，11%被判定为无中度或重度神经发育障碍下存活(2%失去随访机会)。考虑临床因素，复苏的有效性和临床团队其他成员对继续复苏的看法是有帮助的。

如果提供了所有推荐的复苏步骤，并排除了可逆的原因，但新生儿仍需要长时间持续的心肺复苏，则应停止复苏工作。合理的考虑时间范围是出生后20分钟左右(弱推荐，确定性证据很低)。

停止复苏的决定是一个临床决定，但重要的是，在可能的情况下，在复苏过程中给家属提供最新的信息，并提前警告婴儿很有可能无法生存。对于极度早产儿来说，长时间的复苏与较低的存活率和较高的发病率有关，应根据个体情况决定。

暂缓抢救

在存活婴儿的预测死亡率和严重发病率极高的情况下，暂缓复苏可能是合理的，特别是在有机会与父母事先讨论的情况下。已发表的文献中的例子包括：极度早产(胎龄小于22周和/或出生体重小于350克)，以及无脑畸形和双侧肾脏缺如等异常情况。

许多人认为，在复苏过程中或复苏后暂停复苏和停止维持生命的治疗在伦理上是等同的，临床医生在不符合婴儿最佳利益的情况下应毫不犹豫地撤销治疗。

产科和新生儿团队和父母对个别病例采取一致和协调的方法是一个重要目标。在存活率低(<50%)和发病率相对较高的情况下，如果预期对患儿的负担较重，应征求并支持家长关于复苏的意愿。

附录A.补充数据

与本文相关的补充数据可在网络版中找到，网址为https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.014。

(本篇由魏娜、郑晓瑜、邓琳、孙婷婷、赵景顺、吴一帆翻译，韩非校审)

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