一例慢性肾功能不全患者行肾癌根治术的围术期管理思考和总结

糖糖不次糖 · 发表于 2022-3-18 14:38:02

以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学，作者林孜黄燕华

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2022-3-18 14:28 上传

引文

目前我国约有1.3亿的慢性肾脏疾病患者，患病率高达10.8%，但由于慢性肾脏疾病起病隐匿，早期缺乏典型的症状，故慢性肾脏疾病患者对病情的知晓率只有12.5%，这意味着，有相当一部分患者是在术前评估阶段才得知自己合并有慢性肾功能不全。当这些患者因疾患面临单侧肾脏切除手术时，其围术期的处理就显得更为棘手。

病史资料

一般资料：患者男性，68岁，身高173cm，体重78kg，此次因“检查发现左肾脏占位性病变5月”入院。患者住院行腰椎减压内固定手术期间，行腹部超声发现左肾实质性占位，当时无血尿，有腰酸，无排尿困难，无发热，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，无尿频尿急尿痛。此次入院前一周至外院复查腹部CT提示：左肾上极占位，左肾囊性灶，双肾钙盐沉积。后至我院行肾脏CTA提示：左肾上极占位，拟MT，双肾略萎缩，双肾小囊肿。现患者为行手术治疗收治入院。既往高血压病史二十余年，口服氨氯地平1#Qd、缬沙坦1#Qd，血压控制尚可；痛风病史十余年，口服非布司他1#Qd控制；肾功能不全病史，肌酐110μmol/L，左肾GFR 15ml/min/1.73m2，右肾GFR 17ml/min/1.73m2，自述每日尿量1500ml左右，无明显水肿症状。否认哮喘，青光眼等病史，否认食物药物过敏史，有腰椎减压内固定手术史。

入院查体：体温36.5℃，心率78bpm，呼吸17次/min，血压142/85mmHg。神情，精神可，听诊两肺呼吸音清，未及干湿啰音，心律齐，各瓣膜区未及明显杂音，双下肢无明显水肿。

麻醉专科检查：张口度3指，Mallampati分级III级，头颈活动度好，甲颏间距6cm。无缺齿、义齿或松动牙齿。

术前诊断：左肾占位（恶性肿瘤可能）、肾功能不全（CKD 4期）、高血压、肾性贫血、痛风

实验室与影像学检查：
（1）血常规：血红蛋白112g/L、红细胞计数 4.20×1012/L（2）肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶 77IU/L、天门冬氨酸氨基转移酶 48IU/L、γ-谷氨酰基转移酶 76IU/L；尿素9.3mmol/L、肌酐 121μmol/L、尿酸 375mmol/L（3）心肌酶谱：高敏肌钙蛋白7.2pg/mL、肌红蛋白58.1pg/mL、CK-MB 1.9pg/mL（4）血电解质：钠 143mmol/L 钾 3.45mmol/L 氯 104mmol/L （5）凝血功能：APTT 31.7s、PT 12s、Fg 4.9g/L、D-二聚体定量0.72mg/L（6）血气分析：pH 7.38、氧分压10.87kpa、二氧化碳分压5.16kpa、实际碳酸氢根 22.5mmol/L、剩余碱 -2.6mmol/L （7）胸片：两肺纹理增多紊乱；右下肺门略饱满增浓，纵膈增宽，心影增大，主动脉迂曲。（8）心电图：窦缓，I°房室传导阻滞，室内传导阻滞（9）心脏超声：左室肥厚、主动脉退行性变伴轻微关闭不全，EF 70%（10）肾小球滤过率：GFR：左肾17ml/min/1.73m2，右肾14.6ml/min/1.73m2（11）肾脏CTA：左肾上极占位，拟MT，直径约7cm，双肾略萎缩，双肾小囊肿。

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患者ASA分级：III级，拟全身麻醉下行后L-左肾癌根治术。

治疗经过

手术当天入室血压157/85mmHg，心率58次/分，SpO2 96%。心电图ST段未见明显压低或抬高。开放外周静脉16G，严密监测下经静脉给予舒芬太尼20μg，顺式阿曲库铵16mg，丙泊酚150mg，地塞米松5mg行麻醉诱导，90秒后可视喉镜辅助下顺利置入7.0#螺纹气管导管，接麻醉机机械通气。麻醉诱导后患者生命体征平稳，行右侧桡动脉穿刺置管，连续监测有创血压，测得动脉血气分析：pH 7.344、pCO2 45mmHg、pO2 125mmHg、Hb 113g/L、HCO3-23.3mmol/L、BE -1.1mmol/L、 K+ 3.5mmol/L、Na+ 140mmol/L、Ca2+ 1.17mmol/L、Cl- 107mmol/L、乳酸0.9mmol/L。行右侧颈内静脉穿刺置管并连续测量中心静脉压。外科医生导尿，导出约70ml尿液，色较深。术中吸入7%地氟醚维持麻醉深度，间断推注舒芬太尼维持镇痛，推注顺式阿曲库铵维持肌肉松弛。
患者取右侧卧位，建立气腹，术中见瘤体位于左肾上极，直径约8cm，与周围组织粘连明显，仔细游离肾脏并离断动脉，静脉及输尿管，取出标本并放气腹检查解剖标本。此时补液量1500ml，尿量无明显增加，给予5mg速尿，半小时后新增尿量约30ml，继续观察半小时，尿量新增约70ml左右。复测动脉血气分析：pH7.249、pCO2 53.9mmHg、pO2181mmHg、Hb119g/L、HCO3-20.8mmol/L、BE-3.4mmol/L、 K+ 4.1mmol/L、Na+141mmol/L、Ca2+1.2mmol/L、Cl-110mmol/L、乳酸1.1mmol/L。静脉滴注5%碳酸氢钠80ml碱化尿液。手术时间3小时，术中出血约100ml，尿量100ml，共滴注晶体液1100ml+胶体液700ml，术中维持有创平均动脉压在65mmHg以上，心率波动于55～65次/分左右，FiO2 70%，SpO2维持于98%以上。术后入麻醉复苏室，予新斯的明2mg+阿托品1mg拮抗残余肌松，约10min后顺利拔除气管导管，拔管后患者意识清楚，呼吸平顺，当日转入ICU，术后血气分析基本正常，无酸中毒及高钾血症，每日尿量维持在1000ml，肌酐上升至220μmol/L左右后保持稳定，血电解质正常范围，未行血液净化治疗，两日后转回普通病房，一周后顺利出院。

思考题

1、慢性肾功能不全患者术前评估的要点有哪些？
2、腹腔镜下单侧肾脏根治性切除术有哪些麻醉相关的注意点？
3、慢性肾功能不全患者术中用药有哪些注意点？
4、肾功能不全患者行单侧肾脏根治性切除术后的监护要点有哪些？

病例讨论

1、慢性肾功能不全患者术前评估的要点有哪些？
慢性肾功能不全患者术前评估主要包括三个方面：
（1）患者目前的肾功能情况。主要包括肾小球功能和肾小管功能的评估。GFR是反映肾小球功能的最佳指标，正常值约为125ml/min。尿素氮和血肌酐虽然测定较为简单，但影响因素多，且灵敏度不及GFR测定，可作为肾小球功能的重要参考指标。GFR下降至正常的30%时，患者仍可能无任何临床症状。而当GFR下降至正常的5%～10%（或15ml/min以下）时，患者进入终末期肾病状态，需要行肾替代治疗才能维持生命（慢性肾功能不全分级见下表）。肾小管的功能评估包括尿比重，尿蛋白定量和尿葡萄糖定量。除此之外，尿常规和沉渣分析可以提示更多肾功能损伤的原因，血气分析可以提示酸中毒和高钾血症的情况，而心电图检查可以比血钾浓度更好地反映血钾对心脏的毒性反应。

分期	GFR水平（ml/min）	防治目标-措施
已有肾功能损害，GFR正常	＞90	CKD诊治，缓解症状，保护肾功能
GFR轻度降低	60-89	评估，减轻CKD进程，降低CVD患病风险
GFR中度降低	30-59	减轻CKD进程，评估治疗并发症
GFR重度降低	15-29	综合治疗，透析前准备
ESRD(肾衰竭）	＜15	及时替代治疗

（2）患者目前的并发症情况。肾功能不全的全身并发症包括血容量增加、酸中毒、高钾血症、肾性高血压、肾性贫血和血小板功能异常等。术前透析和应用促红细胞生成素可以改善并发症的情况。

（3）手术对患者的影响。CT和磁共振检查可以反应肿块的大小以及累及的范围，预估手术的难度和失血量，但需警惕造影剂对肾功能的损害。损失一侧肾脏后，健侧肾脏的代偿能力是患者是否需要术后透析的重要指标，此患者术前右侧肾脏GFR仅为14.6ml/min，相当于正常值的12%，虽然右侧肾脏还有20～30%的代偿能力，但在手术等应激反应下，肾功能会进一步受损，故围术期用药及管理需特别谨慎。

2、腹腔镜下单侧肾脏根治性切除术有哪些麻醉相关的注意点？
泌尿系统根治性手术的普遍特征为手术时间较长，可能出现突发大出血以及需要注意肾功能的保护。行根治性肾切除时采用的侧卧位会导致心血管系统和呼吸系统额外的改变。呼吸系统的改变包括胸廓顺应性、潮气量、肺活量和功能残气量的下降，随之可能造成肺膨胀不全和低氧血症。术中牵拉肾脏时可能造成下腔静脉受压，引起术中血压下降。侧卧位还可能导致臂丛、颈丛和腓总神经损伤，需要在摆放体位时注意保护。后腹腔镜下行泌尿外科手术，大量CO2气体被充入巨大的腹膜后间隙及其与胸腔及皮下组织的交通，因此患者常发生明显的皮下气肿，并可一直扩散到头颈部，在严重病例，黏膜下CO2可导致咽部肿胀，从而压迫上呼吸道导致呼吸道梗阻，在拔管前一定要注意该并发症。此外，气腹的压力可致肾周压力增加，即使补液充足也可出现术中无尿的现象。
对于本身存在中重度肾功能不全的患者，需要考虑单侧肾脏切除后，对侧肾脏无法充分代偿而发生肾功能衰竭的可能性，术后可能需要行肾替代治疗，需提前安排透析机器及准备通路。有5%-10%患者的肿瘤侵犯了下腔静脉乃至右心，此类患者在术中可能发生腔静脉完全阻塞导致的循环衰竭，或癌栓脱落导致的肺栓塞，术前可能需要准备体外循环，同时避免放置可能进入右心的导管。
3、慢性肾功能不全患者术中用药的注意点？
慢性肾功能不全患者围术期用药时要考虑对残存肾功能的保护，避免经肾排泄的药物在体内发生蓄积乃至过量。

吸入麻醉药对中枢神经系统作用的消退依赖于肺部排除，故肾功能受损并不影响这些药物的作用。地氟烷具有高度的稳定性，即使长时间使用（7MAC·小时）对肾功能亦无影响。七氟烷稳定性相对较差，钠石灰可导致其分解产生“化合物A”，且七氟烷可在肝中进行生物转化，产生无机氟离子代谢物，尤其是在使用低流量新鲜气体以及呼吸回路中温度较高时。但七氟烷也已被报道能安全用于慢性稳定性肾功能不全的患者和透析患者。

丙泊酚的药效学和药动学都不受肾功能的影响，也不会对肾功能产生额外的损伤，可安全用于终末期肾病患者的麻醉。长效的阿片类药物，如吗啡、哌替啶等，其活性代谢产物在肾功能不全患者中很容易蓄积，引起呼吸抑制和不良神经兴奋性反应，应尽量避免使用。肾功能不全患者通常不会改变机体对短效阿片类药物（如芬太尼、瑞芬太尼和舒芬太尼）的药动学和药效学反应，不过存在个体差异。芬太尼主要在肝脏中被代谢为无活性代谢产物去甲芬太尼，舒芬太尼的代谢部位则为肝脏和小肠，瑞芬太尼则由非特异性血浆和组织酯酶迅速分解。在肌松药的使用上，我们优先选择顺式阿曲库铵，因为该药主要通过霍夫曼消除反应代谢，清除与肾功能无关。罗库溴铵主要经胆汁排泄，但部分由肾脏排泄，因此在终末期肾病患者中的清除会下降33～39%。胆碱酯酶抑制剂如新斯的明的排泄在肾功能受损的患者中延长，延长程度与肌松剂的肌松作用消除延长程度相同或程度更高。罗库溴铵的新型拮抗药舒更葡糖钠通过肾脏代谢，96%的舒更葡糖钠通过尿液排出，虽然在肾功能不全的患者中起效更慢，但它和罗库溴铵的复合物很容易经透析去除，目前肾功能不全患者是否能使用舒更葡糖钠尚有争议。

4、肾功能不全患者行单侧肾脏根治性切除术后的监护要点有哪些？
此类患者在术后只有单侧肾脏工作，虽然有一定的代偿作用，但总体的肾功能不全症状是会有所加重的。其监护重点在于患者肾脏功能的变化及相关内环境的改变。麻醉苏醒期，患者术中使用的阿片药物和肌松药物可能代谢减慢发生蓄积，导致患者意识和呼吸恢复的延迟，肌松药物再箭毒化导致呼吸困难以及CO2储留。由于少尿，患者术后常见容量过负荷，严重者可表现为肺水肿或充血性心力衰竭，需及时诊断和处理。

回到病房或监护室后，持续的心电监护有助于及时发现高钾血症造成的心律失常。贫血的患者可能需要持续吸氧。间断复查电解质、肌酐、尿素氮的数值，估测肾功能的变化情况。由于肾功能衰竭可能造成凝血功能障碍，伴发低蛋白血症的患者可出现伤口愈合延迟，表现为创面出血量增加，故需密切关注出血量和血红蛋白的变化情况。术后镇痛时应避免使用非甾体类抗炎药等对肾功能有损伤的药物。在出现严重少尿乃至无尿，严重的代谢性酸中毒，高钾血症，或血肌酐、血尿素氮持续上升时，需及时开始肾脏替代（RRT）治疗，避免发生更加严重的并发症。肾替代治疗的指证如下所列：

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Naci... · 发表于 2022-3-21 22:41:20

术后入麻醉复苏室，予新斯的明2mg+阿托品1mg拮抗残余肌松，约10min后顺利拔除气管导管，拔管后患者意识清楚，呼吸平顺，当日转入ICU，

在复苏室都拔管了，咋又送ICU了，为什么不直接送ICU？

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