指南共识 | 心肺复苏指南最新要点(2022)

糖糖不次糖 · 发表于 2022-6-14 09:48:03

以下文章来源于急重症世界，作者杨天真

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摘要

综述目的：本综述旨在概述复苏指南中最重要的更新，并对即将进行的综述中考虑的新主题提供一些见解。

最近的发现：最近更新的复苏指南强调了早期生存链环节的重要性，旨在提高早期识别、早期心肺复苏（CPR）和除颤。在紧急医疗调度员或远程通信员的支持下授权非专业救援人员，并通过派遣志愿者和自动体外除颤器让社区参与进来，这些被认为是改善心脏骤停结果的关键。新的CPR策略，如被动吹气和抬头CPR正在探索中，但缺乏高度确定的证据。对存活率的日益关注也突显了出来，需要更多基于证据的指导，指导如何促进心脏骤停后的必要随访和康复。在心脏骤停复苏领域内进行的许多系统性和范围性综述确定了我们复苏实践关键要素方面的重大知识差距。迫切需要解决这些差距，以进一步提高所有情况下心脏骤停的存活率。

总结：心脏骤停后复苏的持续证据评估过程由复苏社区的新证据或要求触发，并为临床医生提供更及时和相关的指导。

关键词：心脏骤停、紧急医疗服务、指南、复苏后、复苏

引言
本综述将涵盖一些最近的复苏指南要点，并希望对有争议的主题和综述提供一些见解，这些主题和综述导致了新的实践或发现了我们复苏实践关键要素方面的重要知识差距。我们将这些主题分为四个领域：早期高质量心肺复苏（CPR）、新型CPR策略、改进复苏系统和复苏后治疗。

早期高质量CPR
最近几次的国际复苏指南强调了早期、高质量的CPR对于挽救突发性心脏骤停后的额外生命的重要性。在院外环境中，这通常意味着需要依靠非专业救援人员来识别心脏骤停、呼叫紧急医疗服务（EMS）和启动CPR。尽管心肺复苏术教育和培训在全世界都很普遍，但大多数人可能永远不需要站出来实施挽救生命的心肺复苏术。即使是专业的救援人员进行复苏的几率也不高，这反过来又会增加CPR表现不佳和患者预后恶化的风险。优化非专业和专业救援人员的教育和培训仍然是复苏研究的首要任务。

自2015年国际复苏联络委员会（ILCOR）就科学和治疗推荐达成共识以来，人们越来越关注紧急医疗派遣和远程通信员在心脏骤停中的作用。最近ILCOR领导的一项系统综述表明，紧急医疗派遣改善了EMS系统内的结果。电话辅助CPR不仅优于不为未经培训的呼叫者做任何事情，接受电话辅助CPR的心脏骤停患者的预后与接受过培训的旁观者CPR的患者相当。

最近的指导方针继续强调了电信运营商的重要作用。视频通信是应急调度领域的创新之一。尽管最近的一项系统综述确定了这种做法的科学证据有限，但它已成为持续证据评估过程中被监测的途径之一，ILCOR积极鼓励进一步的研究。为进一步加强应急服务与社区之间的合作，已经做出了重大努力。最近，ILCOR领导的一项系统综述确定了七项针对公民响应者项目的研究，并发现这些项目在meta分析中提高了生存率，从而产生了强烈的支持短信或移动定位系统项目以吸引志愿者参与的推荐。针对新技术的新指南也在不断开发中，例如使用人工智能改善远程通信者对心脏骤停的识别，以及无人机提供紧急医疗帮助，如自动体外除颤器。虽然这些新的创新方法可能还没有准备好广泛实施，但它们非常有趣，因为任何有可能缩短除颤时间的干预措施都有可能提高生存率，每分钟节省10%。

最近的范围综述探讨了描述和评估高质量CPR的文献。将胸部压缩率、深度和确保完全后坐力等胸部压缩指标作为单独指标和综合指标进行评估。该综述确定了22项临床试验，没有一项新的信息对当前高质量胸外按压的关注点产生令人信服的变化。尽管临床证据仍然难以捉摸，但我们仍将继续关注如何减少胸部按压的暂停。可能不会进行比较压缩过程中较短暂停与较长暂停的随机对照试验。目前的指南继续从间接证据、评估捆绑干预措施的前后研究以及受混杂因素困扰的队列研究中获得信息，因为与长时间复苏相比，最容易复苏的心律失常患者往往有更多的停顿。

新型CPR策略
新的方法旨在优化CPR期间的血流动力学和组织氧合，允许更大的心脑循环，最终提高存活率。大多数新的CPR策略在实施到临床实践之前，已经在临床前动物模型中进行了开发和评估。

正压通气（PPV）和氧合在心脏骤停初期处理中的作用仍存在争议。PPV可能通过增加胸内压和减少静脉回流到心脏来减少脑和心肌灌注。被动通气可能有助于通过合适的袖口气管插管（即Boussignac管）或结合口咽气道和带非再呼吸储液器的标准面罩进行恒流供氧（CFIO）。关于这种新策略的最新证据来自两项随机对照试验（RCT），分别纳入95例和944例院外心脏骤停，其中Boussignac导管用于被动输氧。未观察到任何生存结果的差异。一项对全州EMS数据库的回顾性分析发现，在一组心律失常的患者中，CFIO的存活率更好。需要进一步的高质量研究，为心肺复苏期间的这种新通气策略提供更多证据。

人们对抬头心肺复苏术越来越感兴趣。这项技术被认为是一种替代CPR方法，通过促进脑静脉回流，有可能改善脑灌注。最近，ILCOR提出了这一新策略，这一策略是由众多动物研究和一些EMS采用的这一策略所推动的。与平卧位相比，向上倾斜30°的猪在CPR期间，平均动脉压保持不变，但颅内压降低，脑灌注改善。在随后的动物研究中，先前的结果仅在头部和胸部抬高的情况下重复。人类数据可从一项观察性研究获得，该研究跟踪了2322例连续院外心脏骤停患者在临床引入集束化抬头CPR策略（即反向Trendelenburg体位20°）之前、期间和之后的成功复苏率。这种新方法是可行的，在实施过程中，复苏率立即上升，随后被复苏的患者数量持续翻倍（相对风险[RR]1.90[95%可信区间（CI）1.61–2.26]）。抬头心肺复苏术可能有提高生存率的潜力，但证据的确定性仍然很低，因为它是与机械心肺复苏、主动减压和使用阻抗阈值装置结合进行评估的。

在心肺复苏期间，静脉（IV）通路的放置可能具有挑战性，而骨内（IO）通路可能更快，成功率更高，这使其越来越受欢迎。然而，最近的证据削弱了人们对IO应用的热情，当前的指导方针促使人们先尝试IV。如果尝试IV不成功或IV不可行，应考虑IO。这些最新的推荐基于最近的一项系统性综述，包括六项观察性研究和两项随机对照试验，评估了特定药物在与进入途径相关的亚组中的作用。观察研究的汇总结果倾向于IV，ROSC和长期生存的证据率非常低。两项随机对照试验的亚组分析证实，获取途径和研究药物在结果上没有统计学意义的相互作用。目前的证据表明，在心肺复苏期间，药物给药途径的潜在重要性，但在IV与IO的有效性方面存在着重大的知识差距。

改进复苏系统
EMS系统的组织旨在快速响应心脏骤停的受害者，并优先提供旁观者CPR和自动体外除颤仪部署。如果未实现自主循环恢复（ROSC），EMS团队将面临终止复苏或开始进行CPR转运的决定。虽然先进的生命支持指南提供了一种循证方法来进行复苏，但它们对EMS团队提供的关于哪些患者可能从转运中受益，或者实际上，何时应该开始转运的指导很少。

观察性研究表明，在从现场抢救转移到救护车的过程中，经常会出现中断，对心肺复苏的质量产生不利影响，这可能会影响生存。此外，人体模型研究一致表明，在转运过程中，心肺复苏的质量会降低。少数人体研究报告了转运过程中CPR的质量，但这些研究的结果相互矛盾。其中最大的一项研究强调，在救护车转运过程中，有可能提供高质量的CPR，压缩分数为0.95。然而，参与本研究的EMS系统都将重点放在高性能CPR上。来自同一EMS系统的大量二次分析表明，当患者被转运而不是现场复苏时，结果可能更糟。

提倡使用CPR反馈装置来缓解CPR质量差的问题，包括在转运过程中。然而，目前几乎没有强有力的证据表明，在这种情况下，患者的预后有所改善。心肺复苏反馈装置的价值仍不确定。有证据表明，反馈装置可以提高心肺复苏的质量，并且在系统层面上可以提高EMS提供者的绩效，但是这些改进通常与患者预后的改善无关。两项小型试验表明，使用音频点击反馈装置可能会改善结果，但ILCOR认为这些研究的证据确定性很低。ILCOR进一步建议，反馈装置应仅在全系统性能的情况下使用，并与任务汇报相结合，以推动EMS系统的持续改进，而不是用于个体患者治疗。

有人体模型、动物和人体研究强调，如果使用机械CPR（mCPR）设备，可以提高救援和救护车转运过程中的CPR质量。然而，大规模的mCPR随机对照试验未能证明患者预后有任何改善。有人建议，如果一个团队在使用mCPR设备时没有很好地演练，那么使用mCPR设备可能会延长应用时间，并可能因此导致除颤延迟。此外，设备应用的最佳时机也存在不确定性。ILCOR推荐，mCPR不应常规使用，应保留在特殊情况下，如长时间复苏或转运过程中，但目前没有发表研究表明，在这种情况下，患者预后有所改善。

mCPR可能有效的一种特殊情况是体外心肺复苏（ECPR）。尽管世界各地有少数中心报告称，在部署专业团队进行院外ECPR后取得了成功，但通常是在EMS按照协议工作的系统内进行，以促进早期院内ECPR的快速转移。最常见的是，ECPR针对的是有明显衰竭、快速旁观者CPR、难治性心室颤动和相对较短的心脏骤停持续时间的患者早期数据表明，接受ECPR的患者的预后可能会有所改善，但这仍然是一项专家干预措施，目前尚不清楚广泛采用ECPR是否会导致更普遍的预后改善。

复苏后治疗
近年来，人们越来越认识到探索生存能力的重要性[53]。作为临床医生，我们不仅希望我们的患者能够生存，我们还希望他们能够很好地生存。因此，复苏后治疗不会在重症监护室结束，甚至不会在医院结束。

在系统层面，目前的指南建议患者住进心脏骤停中心。这项推荐是基于一项系统综述，该综述确定了17项异质性太大而无法进行荟萃分析的研究。虽然在所有研究中，入住心脏骤停中心的积极影响并不明显，但总体而言，改善预后的确定性证据较低。被认为与心脏骤停中心的任何益处相关的高质量治疗要素尚未明确界定。立即经皮冠状动脉介入治疗（PCI）被认为是这一难题的重要组成部分，但最近的随机对照试验表明，大多数活着入院的心脏骤停患者可以等到他们在最初的重症监护阶段存活下来后再接受治疗。有人认为，心脏骤停中心和非心脏骤停中心之间的另一个区别是使用低温的差异。尽管对某些心脏骤停人群有效，但在系统回顾了最新的随机对照试验后，不再推荐广泛的“一刀切”实施。

那么，高质量复苏后治疗的定义是什么？对任何潜在脑损伤患者进行重症监护的关键因素是血流动力学管理、通气策略和氧浓度。目前的指南建议以目标的血流动力学参数为目标（尽管没有足够的证据推荐具体目标），并滴定氧气以达到常氧，通气以达到常氧。ILCOR持续监测复苏后血流动力学目标的证据，最近的证据更新仅确定了两个解决该问题的试点RCT。第一个随机对照试验比较了低于正常（65–75 mmHg）与高于正常（80–100 mmHg）平均动脉压（MAP），第二个比较了MAP 65 mmHg策略与MAP 85–100 mmHg以及SvO2>75%策略。这些研究均未观察到脑损伤或有利生存标志物的任何差异。观察性研究的价值有限，因为低血压本身就是一种严重疾病的标志物，这通常使观察性研究极为困惑。

最近结束的一项大型多中心RCT（NCT03114033）正在评估允许性高碳酸血症可能通过改善心脏骤停后的脑血流改善功能预后的想法。最近，ILCOR领导的一项系统性综述确定了两项试点RCT，第一项比较了低正常（4.5–4.7 kPa）与高正常（5.8–6.0 kPa）PaCO2，第二项比较了中度高碳酸血症（PaCO2 6.7–7.3 kPa）与正常碳酸血症（PaCO2 4.7–6.0 kPa）。虽然比较低碳酸血症和正常碳酸血症的研究发现，高碳酸血症（脑损伤的生物标志物）的NSE值显著降低，但两项试点RCT中的任何一项的存活率都没有显著差异。

低氧血症和高氧血症都可能造成伤害，低氧血症可能通过加重脑损伤导致脑损伤，高氧血症可能增加氧化应激和加重再灌注损伤。最近，ILCOR领导的一项系统综述确定了五项小型和中型随机对照试验，包括总共364名患者，这些患者通常没有在统计学上显示出更保守的氧气策略的显著益处，但一项随机对照试验的亚组分析发现，积极避免高氧血症的患者生存率更好。复苏后的三个领域血流动力学、通气和氧合都在密切关注中，因此指南可能会随着即将进行的试验（血流动力学：NCT03141099，通气，氧合：NCT03138005，NCT03141099）而更新。

随着对心脏骤停存活率的研究越来越多，对住院评估和筛查以及心脏骤停后随访的指导需求也越来越大。未来的指南需要解决存活率的关键方面，以确保临床医生对如何识别和解决心脏骤停幸存者常见的残余认知、情绪和身体问题以及疲劳进行指导。

结论
本综述强调了持续证据评估过程的重要性，该过程不仅可以解决新出现的证据，而且还可以解决当前复苏实践中存在的重大知识差距，以鼓励新的研究。

来源：Curr Opin Crit Care 2022, 28:284 – 289
DOI:10.1097/MCC.0000000000000933

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