你硬膜外打穿后的处理方式可能都是无效的

糖糖不次糖 · 发表于 2022-8-17 14:00:52

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-8-17 14:02 编辑

以下文章来源于老李飞麻，作者老李飞麻
虽然受到神经阻滞和全麻的冲击，现在硬膜外打得比以前少了很多，但毕竟是麻醉的拿手绝活，特别是在产科和骨科手术中还是很多应用。但人在河边走，总会弄湿鞋。就是我这样的老司机，每一百个里面也会穿透一到两个，不仅仅是技术因素，也有心理麻痹大意，也有病人自身特点等。每个人在打穿之后的做法流程无外乎以下：改全麻或换个或同个间隙，小心翼翼地再打一次，术中给药少量多次。跟外科医生说下打穿了，术后多补水，卧床休息。至于补多少水，卧床多久也没个定数。手术结束的时候硬膜外腔打生理盐水，或者羟乙基淀粉20ml不等，基本到此为止了。至于会不会痛，就看病人的造化了，而且我们也不知道。痛的话就给点止痛药，颅痛定强痛定杜冷丁的都有，再止不住的话就要电话给你了，这时候神经内科会诊，磁共振，血补丁准备了。在之前的一篇关于“血补丁”的九个问题中已经做了介绍。这篇文章是他的姊妹篇，也摘抄下来一起分享。

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（1）、卧床有用吗？

Although most patients gain some relief from PDPH when supine, the effects may be transient. Prolonged bed rest is not recommended as it may increase the risk of thromboembolic complications.

卧床只能短期缓解，但不推荐长期卧床。这点在我看来值得商榷，临床确实发现产科穿透后头痛发生率较骨科高，很重要一点就是产科要求早翻身早起床。上面所提到的是头痛后卧床，而不是穿透后早期卧床。但需注意长期卧床带来的血栓栓塞并发症以及延长住院时间等，因此我们操作时应更加小心谨慎为是。

（2）、口服或静脉补液

Normal hydration should be maintained but there is no evidence of benefit from excessive fluid administration in the treatment of PDPH. intravenous fluids need only be used to prevent dehydration when adequate fluid cannot be taken orally.

每次打穿后麻醉都会和外科说这样的话，多补点液，自己也会在术中多补液，外科也会问你补多少。我们也说不出个所以然，只会含含糊糊的说比平时多个1000ml吧。姑且不论多补液的理论基础是什么，补这么多液体会不会对患者造成伤害呢？因此，这里推荐只需要保持患者不脱水就行，而不是液体超负荷。

（3）、硬膜外注入晶胶体

There is currently insufficient evidence to recommend the use of epidural crystalloid and colloid infusions in the treatment of obstetric PDPH. Epidural saline bolus administration may improve symptoms but the effect is usually transient.

很多情况下，很多医师硬膜外穿破后会在手术结束后推注生理盐水或羟乙基淀粉，至于多少量，和文献报道一样，也是五花八门。徐铭军教授2016年发表在JCA的文章报道，使用6ml/L的速率硬膜外输注生理盐水150ml，也就是大概术后24小时，可以成功降低产科硬膜外穿透后头痛，不过这种方法尚未见其他医院使用。也有文献报道2小时内给与100-200ml生理盐水的，不过可能产生腰背痛，甚至视网膜出血的情况。因此常规操作给予10-30ml生理盐水，而胶体液的量也参考晶体。

参考文献：

（1）International Journal of Obstetric Anesthesia (2019) 38, 93–103

（2）J Clin Anesth 2016;34:154–158.

(END)

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