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标题: 重症视角 | 休克时的心脏超声检查 [打印本页]
作者: 糖糖不次糖    时间: 2022-10-29 10:52
标题: 重症视角 | 休克时的心脏超声检查
本帖最后由 糖糖不次糖 于 2022-10-29 10:53 编辑

以下文章来源于斌哥话重症 ，作者Bingo

重症监护超声心动图（CCE）非常适用于管理循环衰竭的患者，尤其是伴有呼吸衰竭时。


        经食道超声心动图（TEE）比经胸超声心动图（TTE）更适用于插管病人的血流动力学监测，可以进行可重复的、连续的血流动力学评估。TEE可以轻松评估四个重要参数：上腔静脉（SVC）的呼吸变化、左心室收缩功能、左心室大小以及是否存在矛盾的室间隔运动。由于超声心动图只能进行不连续的血流动力学监测，所以必须与更连续的设备如有创血压监测结合。


       在本文中，我们将描述在不同的ICU情况下，TEE对评估ICU机械通气患者因呼吸和循环衰竭而产生的血流动力学不稳定是很有用的。


介绍

介超声心动图越来越多地用于危重病人。帕波洛斯等人最近报道，在 2001 年至 2011 年期间，美国医院使用超声心动图每年增加 3.4%，在全国住院样本 (NIS) 人群中进行的全球超声心动图 (echo) 检查量超过 7,000,000 次。有趣的是，重症监护超声心动图（CCE）比肺动脉导管更常用于脓毒症或充血性心力衰竭患者。从法国的 ARDS 患者数据中获得了类似的结果，随着时间的推移显著增加。CCE 非常适合管理呼吸或循环衰竭患者。它可能具有直接的诊断和治疗影响。在一项包括 2508 名患者在内的关于普通 ICU 中经食道超声心动图 (TEE) 的使用和安全性的小型回顾中，TEE 主要在血流动力学不稳定的情况下进行，并且对 88.4% 的病例有诊断影响。TEE 分别诊断出 27% 的左心室 (LV) 功能障碍和 11% 和 16% 的右心室 (RV) 功能障碍和血容量不足。在 68.5% 的患者中，研究结果具有治疗意义，无论是手术干预还是药物治疗的改变。5.6% 的患者在未进行额外检查的情况下进行了手术干预。


2011年血流动力学监测领域16位专家达成共识，承认CCE是一种真正的血流动力学监测设备，虽然不连续。在评估患者是否具有明显的液体反应性和低中心静脉压 后，必须非常快速地进行超声检查以防血流动力学不稳定。虽然超声心动图依赖于操作者，但预计 TEE 对操作者的依赖程度低于经胸超声心动图 (TTE)，因为用于可视化、运动伪影和解剖标志的窗口更加精确和规则。因此，在插管患者中进行血流动力学监测时，TEE 比 TTE 更适合，从而可以进行可重复和连续的血流动力学评估。也有报道称，TEE 可以让重症医师基于四个主要参数获得定性和准确的血流动力学评估，而不是执行许多测量，以了解上腔静脉 (SVC) 的呼吸变化、左室收缩功能、 RV 大小，以及存在矛盾的室间隔运动。由于超声心动图只允许不连续的血流动力学监测，它必须与更连续的设备相关联。然后，必须将有创血压监测和 CCE 结合起来，尤其是在机械通气的 ARDS 患者中。虽然前者可用作“警告”信号，但后者有助于重症医师了解低血压或脉压变化 (PPV) 的原因。此外，CCE 并不是因为异常生命体征表明器官灌注不良，如皮肤花斑、乳酸升高、少尿等而盲目进行。因此，CCE 确实导致了从侵入性、定量和连续血流动力学监测到一种侵入性较小的、定性的、不连续的和功能性的。这就是为什么在使用 CCE 进行血流动力学监测时，单次测量心输出量可能不如纵向评估（输液之前/之后，多巴酚丁胺之前/之后）提供的信息量少。在一项系统评价中，Wetterslev 等人报告说，使用超声心动图或热稀释法测量的心输出量不能互换，而趋势可以互换。


在本文中，我们不会再写一篇关于休克患者使用 CCE 的评论，（具体请参见POCUS 休克管理：床旁超声在休克综合管理中的应用），而是更愿意说明并简要讨论四种典型的常见 ICU 情况，其中 CCE 对治疗调整非常有用：（i）检测液体反应性（ ii 和 iii)，检测 ARDS 患者的 RV 衰竭及其后果，以及 (iv) 累及左心室的脓毒性心肌病。虽然这些情况是用 TEE 说明的，但使用 TTE 可以获得类似的信息，但 SVC 除外，但对操作员的依赖性更大。


临床案例 1：液体反应性检测


一名 35 岁男子因药物中毒和误吸住进 ICU。他最初在零 PEEP 下插管和通气，没有血流动力学不稳定。收缩动脉压为 90 mmHg，血清乳酸水平未升高。初步评估报告 PPV 为 9%，潮气通气和 SVC 呼吸变化期间 RV 每搏输出量轻度下降。应用 PEEP（严重低氧血症需要）后，心脏指数 (CI) 下降，血压下降，PPV 升高。TEE 评估显示吸气时 SVC 完全塌陷，右室每搏输出量大幅减少。扩容后CI增加，SVC塌陷消失，右室每搏输出量的呼吸变化导致血流动力学改善。