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新青年麻醉论坛»麻醉论坛 › 专业讨论（严禁灌水） › 超声应用 › 超声引导下腋静脉穿刺：锁骨下入路穿刺的改良

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[血管穿刺] 超声引导下腋静脉穿刺：锁骨下入路穿刺的改良

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发表于 2022-11-17 21:27:59 | 只看该作者回帖奖励

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超声引导下腋静脉穿刺

目前在临床上超声引导下腋静脉穿刺，远不如超声引导下颈内静脉穿刺或解剖定位的锁骨下静脉穿刺普遍。许多临床医生认为锁骨会掩盖了锁骨下静脉的超声图像。怎么可以做超声引导的锁骨下静脉穿刺呢？锁骨下静脉和腋静脉的区分是什么？我们所说的超声引导下腋静脉穿刺是锁骨下静脉穿刺吗？那具体怎么操作？后面将一一道来。

第一问：超声可以看到锁骨下静脉吗？

其实在大家做颈内静脉穿刺时，在颈部用超声由上而下扫查颈内静脉，扫查到锁骨上窝时倾斜探头（见图一），就可以避开锁骨，观看到锁骨深面的图像。可以看到颈内静脉与锁骨下静脉汇合形成头臂（无名）静脉。

图一：锁骨上扫查锁骨下静脉

图一：锁骨上扫查锁骨下静脉

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图一：锁骨上扫查锁骨下静脉

2022-11-17 21:25 上传

图二：从锁骨上扫查锁骨下静脉时看到锁骨下静脉内导管

图二：从锁骨上扫查锁骨下静脉时看到锁骨下静脉内导管

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第二问：锁骨下静脉与腋静脉的区分？

腋静脉（Axillary vein）：起自大圆肌，为贵要静脉的延续，在肩胛下肌附近接受肱静脉，同时向前接受头静脉。止于第一肋骨外缘变为锁骨下静脉。（见图三）

锁骨下静脉（ Subclavian vein，SCV）：是腋静脉的延续，起于第1肋骨的外侧缘，成人长约3～4cm。静脉越过第一肋上表面轻度向上呈弓形，然后与颈内静脉汇合构成头臂（无名）静脉。前面为锁骨的内侧缘，下面是第1肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌。（见图四、图五）

由此看出腋静脉和锁骨下静脉的划分即为第一肋外缘。如果进针点在第一肋外缘以内那么就是锁骨下静脉穿刺，进针点在第一肋外缘以外那么就是腋静脉穿刺。

图三：腋静脉（右侧）

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图五：锁骨下静脉的侧面图（右侧）

腋静脉的分段是以胸小肌上、下缘为标志（见图六），

第一段：大圆肌腱下缘至胸小肌下缘，内、外侧分别为正中神经内、外侧根，前方为胸肌筋膜深层，后方为腋动脉
         长39.3士3.2mm，外径7.8士1.6mm
第二段：胸小肌上、下缘之间，内侧为第二肋及其肋间隙，外侧为臂丛外侧束，前方为胸小肌，后方为臂丛内侧束
         长31.9士2.9mm，外径9.5士2.5mm
第三段：胸小肌上缘及第一肋外侧缘，内侧为第一肋间隙，外侧为腋动脉，前方为锁胸筋膜，后方为第一肋间隙外侧部
         长19.5士4.2mm，外径12.5+2.7mm

临床常选用腋静脉第三段进行穿刺，其优势在于：1.腋静脉走行在胸廓外；2.位置表浅，表面只有一层锁胸筋膜；3.该段静脉直径粗，外径1.2cm，3.没有神经伴行。

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2022-11-17 21:32 上传

图六：腋静脉的分段
参考文献：1.王啸,腋静脉穿刺的应用解剖学[J],四川解剖学杂志,2000.8(4):201
2.杨琳,高英茂译.格氏解剖学[M].第38版.沈阳:辽宁教育出版社,1999.1590

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第三问：超声引导腋静脉穿刺置管的优势有哪些呢？
在遇到一些特殊的病人：气管切开病人、烧伤病人、颈部行皮瓣转移的病人、颈内静脉有血栓的（见图六）、或者如图七颈内静脉完全被肿大的淋巴洁压瘪的患者，如何选择穿刺入路？锁骨下静脉穿刺或腋静脉穿刺这时就是我们的一种选择。而超声引导则可以提高成功率、减少并发症。

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2022-11-22 22:43 上传

图六：颈内静脉有血栓的超声图像

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超声引导腋静脉穿刺置管的优势有：1.适用于气管切开等颈内静脉穿刺困难的患者，不易发生感染，2.解剖相对固定，有文献报道，心跳骤停行CPR的患者，腋静脉照样充盈。超声引导，提高成功率。3.相较颈内静脉穿刺，更美观，舒适度高，易于护理。3.相对于锁骨下静脉穿刺，容易压迫止血。4.较盲穿锁骨下静脉穿刺，因为减少了在锁骨与第一肋之间的穿刺路径，几乎可以避免由锁骨下肌（见图八）挤压引起的夹闭综合征。

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2022-11-17 21:33 上传

图八：锁骨下肌

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第四问超声下腋静脉穿刺如何操作？

首先我们要会识别超声下腋静脉与动脉：1.位置上：静脉更内侧（图九），2.静脉不跳动，能压扁，3.静脉随呼吸变化管径，4.静脉腔内有瓣膜，5.彩色多普勒识别血流方向来判断动静脉，6.频谱多普勒：动脉有脉冲式、高速血流，静脉低速连续血流、受呼吸影响，血流方向，7.超声追踪

图九：锁骨下区锁骨下动静脉的超声图像

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图九：锁骨下区锁骨下动静脉的超声图像

2022-11-17 21:36 上传

图九：锁骨下区锁骨下动静脉的超声图像

其次要识别周围的其他组织结构:
1.胸膜：高亮胸膜线、肺滑动症、M超示条码征
2.肋骨：高回声的亮线，后方可伴声影暗区，肋骨位置较胸膜高。
3.臂丛及其分支：动脉周围蜂窝样低回声周围包绕着强回声带
4.胸肩峰动脉：胸小肌与胸大肌之间，可搏动，伴行有胸外侧神经

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2022-11-17 21:36 上传

图十：锁骨下动静脉

图十一：肋骨与肺的超声图像

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图十一：肋骨与肺的超声图像

2022-11-17 21:37 上传

图十一：肋骨与肺的超声图像

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2022-11-17 21:37 上传

图十二：胸肩峰动脉的超声图像，胸大肌与胸小肌之间的红色血流信号就是胸肩峰动脉

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2022-11-17 21:37 上传

图十三：胸肩峰动脉的解剖图

接下来介绍几种入路的超声引导腋静脉穿刺方法：短轴平面外，长轴平面内和斜轴入路(45°斜轴平面内和锁骨下斜轴)。

一、短轴平面外：
扫描方法：探头放置在锁骨外1/2的锁骨下窝，与锁骨成角约30°，识别锁骨下动脉、锁骨下静脉、胸膜、肋骨的超声图像，采用平面外进针。
短轴平面外较长轴入路：一次穿刺成功率高，但无法直视看到针的路径，增加气胸的风险，对操作者的超声下操作有一定的要求
。

图十四：短轴平面外腋静脉穿刺的定位示意及超声图

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图十四：短轴平面外腋静脉穿刺的定位示意及超声图

2022-11-17 21:39 上传

图十四：短轴平面外腋静脉穿刺的定位示意及超声图

图十五：短轴平面外腋静脉穿刺的图示

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图十五：短轴平面外腋静脉穿刺的图示

2022-11-17 21:38 上传

图十五：短轴平面外腋静脉穿刺的图示

二、长轴平面内：
扫描方法：先扫描出短轴图像，将锁骨下静脉置于图像中线，探头以探头中线为轴旋转90°，即可获得长轴图像。采用平面内进针法。

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2022-11-17 21:39 上传

图十六：长轴平面内腋静脉穿刺的定位示意及超声图
   优势：针的路径直观，直视下进入血管，气胸的发生率低。
   但是需要注意的是：超声探头常常无法垂直于地面,穿刺针显影实际操作较为困难；腋静脉沿着长轴可能有一个曲折的过程，无法在其整个过程中可见。探针的轻微倾斜可能导致动脉类似静脉，误穿动脉。而且穿刺点受探头宽度的影响，更靠近腋窝，长期留置可能受上肢活动影响。


三、45°斜轴平面内
   扫描方法：先扫描出短轴图像，将锁骨下静脉置于图像中线，探头以探头中线为轴旋转45°。采用平面内进针法。

图十七：45°斜轴平面内腋静脉穿刺的定位示意及超声图

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图十七：45°斜轴平面内腋静脉穿刺的定位示意及超声图

2022-11-17 21:40 上传

图十七：45°斜轴平面内腋静脉穿刺的定位示意及超声图
   优势：增加了血管管径，同时显示静脉和动脉，误伤动脉的几率小，静脉随呼吸的变化程度小于短轴平面。
  参考文献：Brescia Fabrizio,Biasucci Daniele G,Fabiani Fabio,et al.A novel ultrasound-guided approach to the axillary vein: Oblique-axis view combined with in-plane puncture.Journal of Vascular Access.2019;20 (6)：763-768.

四、锁骨下斜轴
   扫描方法：超声探头紧贴锁骨，有内向外，直至超声图像上出现腋静脉和腋动脉的图像。可采用平面内进针，也可采用平面外进针。

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2022-11-17 21:41 上传

图十八：锁骨下斜轴腋静脉穿刺的定位示意及超声图

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2022-11-17 21:59 上传

图十九：锁骨下斜轴腋静脉穿刺平面内进针

图二十：锁骨下斜轴腋静脉穿刺平面外进针

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图二十：锁骨下斜轴腋静脉穿刺平面外进针

2022-11-17 22:00 上传

图二十：锁骨下斜轴腋静脉穿刺平面外进针

参考文献：Yao Minmin,Xiong Wanxia,Xu Liying,et al.A modified approach for ultrasound-guided axillary venipuncture in the infraclavicular area: A retrospective observational study.Journal of Vascular Access.2019;20 (6)：630-635.

锁骨下斜轴入路的优点：

超声扫描位置固定，易于辨识
穿刺点近似于解剖定位穿刺，更靠内，位置表浅
斜轴血管横截面增大，同时看到动脉和静脉，穿刺成功率增加
平面内进针完全显露进针路径，气胸发生率小，更简单
误穿动脉易于压迫
静脉穿刺点在锁骨外侧，夹闭综合征的发生率低

缺点：

靠近胸腔，管径大小易受呼吸影响
平面外进针入路更陡峭的角度，即使有超声引导仍然有气胸、误穿动脉的可能
导管上颈内静脉的几率增大
肥胖患者穿刺难度大
需要有一定的超声引导操作基础及一段时间的练习

我个人多选择斜轴平面外入路腋静脉穿刺来做输液港植入术，因为穿刺点更靠内（锁骨1/2到锁骨中外1/3除），穿刺点距离皮肤的垂直距离更短，也便于囊袋位置的选择。
斜轴平面外入路腋静脉穿刺操作要点如下：

可上下扫查，寻找腋静脉最明显最粗的一段
上臂外展90°可以使腋静脉的管径变宽大
仔细辨认动静脉、胸膜、肋骨等
注意观察超声图像的变化，注水试验、静脉壁受压变形
注意穿刺深度，不宜过深，可用肋骨作为屏障来防止气胸（见图二十一）
及时调整穿刺针方向，探头追踪针尖
操作时一次只移动一只手
及时超声扫描颈内静脉，发现导管异位

图二十一：超声引导腋静脉穿刺路径，有时候第二肋作为阻挡可以很好规避气胸风险，箭头代表进针路径

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图二十一：超声引导腋静脉穿刺路径，有时候第二肋作为阻挡可以很好规避气胸风险，箭头代表进针路径

2022-11-17 22:02 上传

图二十一：超声引导腋静脉穿刺路径，有时候第二肋作为阻挡可以很好规避气胸风险，箭头代表进针路径

最后是导管放置深度
超声引导腋静脉穿刺导管置入深度（锁骨下长轴入路）：插入点到隆突的导管长度15.4 ± 1.5 cm [95 % 可信区间 (CI) 15.0–15.9 cm].
图二十二：腋静脉穿刺导管置入深度测量图示

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2022-11-17 22:03 上传

置入深度 = A − B + C + D;
A:插入点到静脉穿刺点的距离
B:插入点到静脉穿刺点上方垂直位置的皮肤的距离
C:插入点到锁骨切迹的距离
D:锁骨切迹至隆突的距离（胸片测量）
参考文献：Shin Hyun-Jung,Kim Byung Gun,Na Hyo-Seok,et al.Estimation of catheter insertion depth during ultrasound-guided subclavian venous catheterization.Journal of Anesthesia.2015;29 (5)：724-7.

超声引导腋静脉穿刺的并发症

误穿动脉，血肿
导管异位（可超声、C臂下调整）：同侧颈内静脉、对侧锁骨下静脉（见图二十三-图二十五）
术中导管/导丝刺激导致心律不齐
误穿肺，气胸
空气栓塞

图二十三：腋静脉穿刺导管异位同侧颈内静脉

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图二十三：腋静脉穿刺导管异位同侧颈内静脉

2022-11-17 22:04 上传

图二十三：腋静脉穿刺导管异位同侧颈内静脉

图二十四：腋静脉穿刺导管异位对侧锁骨下静脉

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图二十四：腋静脉穿刺导管异位对侧锁骨下静脉

2022-11-17 22:04 上传

图二十四：腋静脉穿刺导管异位对侧锁骨下静脉

图二十五：腋静脉穿刺置管后超声检查颈内静脉发现颈内静脉内导管影“等号征”

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图二十五：腋静脉穿刺置管后超声检查颈内静脉发现颈内静脉内导管影“等号征”

2022-11-17 22:04 上传

图二十五：腋静脉穿刺置管后超声检查颈内静脉发现颈内静脉内导管影“等号征”，提示导管异位到颈内静脉

讲完了超声引导下的腋静脉穿刺方法，我们再来追究一下到底这是腋静脉穿刺还是锁骨下穿刺呢？前文有讲过腋静脉和锁骨下静脉的划分是第一肋外缘。如果进针点在第一肋外缘以内那么就是锁骨下静脉穿刺，进针点在第一肋外缘以外那么就是腋静脉穿刺。锁骨下斜轴平面外进针时，探头压低斜向扫描的锁骨后，进针刺穿点就可能在第一肋外缘以内了，所以个人认为这一段位置的穿刺称为腋-锁静脉穿刺可能会少点争执。

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下面再介绍两种超纲的超声引导下的锁骨下静脉穿刺

一、锁骨上入路的锁骨下静脉穿刺

扫描方法：高频超声探头放置在锁骨上窝，略平行于锁骨

识别：从颈内静脉向下，可见颈内静脉与锁骨下静脉汇合，调整探头，显露锁骨下静脉的长轴，平面内进针

优势：表浅，离动脉较远（静脉位于锁骨下动脉的前方略下，其间可有前斜角肌（成人可厚达0.5～1.0cm）分开），损伤锁骨下动脉的机会减少，可全程显示针。损伤肺的概率低。

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2022-11-17 21:27 上传

图二十六：超声引导锁骨上入路的锁骨下静脉穿刺的定位示意

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发表于 2023-1-14 01:03:46 来自手机 | 只看该作者

大神

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发表于 2023-9-12 22:06:18 | 只看该作者

学习了，太用心了，我平时用超声穿动脉多一些，自从遇到几次困难CVC，超声都很困难的那种，才意识到超声穿刺CVC的必要。谢谢了

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发表于 2024-3-31 15:55:07 | 只看该作者

感谢大神的分享，学习了

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