【麻醉热点】麻醉与高血压

雨宝

麻醉与高血压
病例 形式：阶段病例分析

患者，男，56岁，身高168cm，体重127kg，拟经右侧开胸行右上肺叶肿块切除术。患者有干咳3个月病史。胸片及胸部CT提示右肺上叶一4cm肿块。既往手术史包括18岁时行右腹股沟疝修补术，46岁时行腹腔镜胆囊切除术。患者47岁时诊断为高血压，治疗用药包括血管紧张素受体阻滞剂（angiotensin recep-tor blocker, ARB）（氯沙坦）及血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI）（赖诺普利）。过去4年间患者血压控制欠佳。有时，治疗方案中也增加了β受体阻滞剂（美托洛尔），此次术前美托洛尔已停药3个月。该患者已有5年的睡眠呼吸暂停史并于夜间应用持续正压通气装置。体格检查示肥胖无呼吸窘迫征象，血压165/105mmHg，心率82次/分。实验室检查：血红蛋白145g/L，血细胞比容43%，空腹血糖83mg/dl，Na+141mmol/L，K+4.3mmol/L，肌酐1.0mg/dl，血尿素氮10mg/dl，术前动脉血气PaO2 82mmHg，PaCO2 41mmHg，pH 7.39，BE 0。超声心动图示左室向心性肥厚，左房增大，I级舒张功能障碍。

高血压的发病机制及治疗？
高血压是发达国家发病率最高的疾病之一，某些地区发病率高达30%。在过去50年里，高血压发病率呈显著上升趋势，具体机制不明，而肥胖发生率的上升与此平行。已知肥胖可扰乱生理功能，如交感神经系统激活，胰岛素抵抗，内皮功能紊乱及醛固酮水平增加，以上均能促进高血压的发生。但肥胖与高血压的发生是否存在因果关系还是巧合尚不明确。
尽管已知如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、肾血管病变及主动脉缩窄等导致高血压的特异性因素，但仍有很多患者的高血压病因不明（原发性高血压）。肾功能障碍可通过以下机制导致高血压：①肾小球滤过率降低限制Na+排出。②激素水平紊乱导致Na+重吸收增加。③肾缺血。近来认为，长期摄入果糖导致尿酸增加，进而激活肾素﹣血管紧张素系统，从而升高血压。因此，为了阐明高血压的不同发病机制从而制订个体化的治疗方案，还需进行更深入的研究。
高血压的传统定义为血压高于140/90mmHg。由于高血压与心肌缺血、脑卒中紧密关联，因此高血压的定义有所修订。血压介于120/80mmHg和140/90mmHg之间称为高血压前期，对高血压前期进行治疗可降低缺血性心脏病的发生率。
由于越来越多的资料显示不同抗高血压药物将对患者预后产生不同影响，因此出台了新的高血压防治指南。ACEI及ARB对大多患者有效。噻嗪类利尿剂及钙通道阻滞剂（calcium channel blocker, CCB）通常用于非复杂型高血压的初始治疗。β受体阻滞剂已不再是抗高血压的一线用药，但推荐用于伴有缺血性心脏病及心力衰竭患者。抗高血压药物的治疗也可再用超声心动图监测继发性心脏效应如左室肥厚等指导下进行。高血压患者是一大类异质性基因群体，对于高血压患者而言，理想的治疗旨在减轻高血压对不同个体终末器官功能的影响（表26.1和表26.2）。
表26.1高血压分类

登录/注册后可看大图