颈内静脉置管深度应该是多少？

雨宝

中心静脉置管是手术室及 ICU 常用技术，用于获得准确的血流动力学信息，并用于血管活性药物和液体的管理等。

颈内静脉（ IJV）是最常用的中心静脉入路之一，因为其方便穿刺，且总体并发症发生率低；颈内静脉也是暂时性血液透析优选入路。

然而，当颈内静脉导管放置过深时，可能导致危及生命的并发症，如心律失常、心脏穿孔和心包填塞等，影响心脏手术的操作；导管尖端位置过浅时，CVP 测量可能不准确，且深静脉导管容易滑出或导管的侧孔移位至皮下，引起药物外渗、组织损伤、出血等。

那么，颈内静脉导管该置入多深？

目前临床医师大多根据个人经验来判定，并没有统一标准。本期将对颈内静脉置管深度相关问题进行探讨。

1.导管末端位置应该在哪里

关于最佳导管尖端的位置目前仍有争议，缺乏对照研究。

导管的未端若位于心脏内或低于上腔静脉的心包返折处，可增加心脏穿破或心脏压塞发生的风险。

颈静脉导管的尖端应位于上腔静脉（superior vena cava, SVC）下部。为最大程度降低发生心脏并发症的可能性，一些指南推荐导管尖端置于右心房外、心包反折上方。

右心房与上腔静脉交界处被认为是 IJV 导管尖端的安全位置，导管长轴平行于上腔静脉。

也有学者认为导管尖端处于上腔静脉下 1/3 处也是合适的位置，并不一定要精确位于上腔静脉-右心房交界处，但仍应尽可能靠近右心房以便正确测量 CVP。与右侧导管相比，从左侧插入的导管通过头臂静脉成角进入上腔静脉。使用血液透析或肿瘤科的大口径导管时，在透视引导下推进可最大程度降低中心静脉撕裂的风险。

并发症的风险与导管冲击上腔静脉的角度相关。从左侧置管，置于心包反折上方的导管可紧靠上腔静脉的薄弱侧壁而有侵蚀和穿孔的风险。

因此，应该将左侧置入的导管插入恰当的长度，与上腔静脉长轴平行。这通常需要导管尖端被置入于右心房上部。

Fletcher等观点认为：

所有的尖端位置都有并发症发生几率，但缺乏良好的证据作为实践的基础。目前关于尖端位置的指南只关注心包填塞的风险。不应纯粹为了满足这些指南而接受不理想的尖端位置。无论何时，当导管经过一个转角时，必须将导管穿过弯道一段合理的距离，使导管和静脉的轴线保持一致。

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