新冠感染后的心血管后遗症？

糖糖不次糖 · 发表于 2023-1-15 13:46:05

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-1-15 13:47 编辑

以下文章来源于美华医师，作者熊丁丁

作者简介

美国全国儿童医院托莱多分院（Nationwide Children’s Hospital, Toledo）儿科和胎儿心脏科主任和儿科心脏主诊医师，美国心脏病协会会员，美国心超协会和胎儿心超协会会员；北美中华心脏学会（CAAC）理事兼临床副主任。

相当一部分人在新冠病毒感染后4周或更长时间内，持续存在各种各样的、无其它原因解释的症状并影响着他们的工作和生活，这种现象被称为新冠感染急性后遗症即PASC (post-acute sequelae of SARS-CoV infection)。目前，对PASC尚无普遍认同的定义。世界卫生组织认为新冠确诊或疑似感染者，在新冠感染后三个月内有其它原因无法解释的症状，且持续至少两个月，则可诊断为PASC。美国CDC的PASC定义的外延更广，包括首次感染新冠病毒4周或更长的时间以后出现的新的、回归的、或持续的健康问题。PASC可涉及全身各脏器，常见的症状有疲惫、认知障碍、睡眠异常和运动耐力降低等。

值得注意的是，无症状感染者、轻症到危重病人，都有可能有PASC。

与PASC相关的心血管系统症状主要有心动过速、运动耐力降低、胸痛和呼吸困难等，本文旨在简述这些症状的发病机制、评估及处理方法等问题。

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一、与PASC相关的心血管症状分型

根据美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）的专家共识，与PASC相关的心血管症状被分为以下两种类型。

PASC-Cardiovascular Disease (PASC-CVD), 即PASC相关心血管病：这类病人在新冠病毒感染4周以后出现心血管症状，而且可以发现其原因，主要包括：心肌炎或心肌损伤、心包炎、新发生的或加重的因冠脉阻塞引起的心肌缺血、非缺血型心肌病、新冠肺病引起的肺动脉高压和右心衰、和心律失常等。
PASC-Cardiovascular Syndrome (PASC-CVS), 即PASC相关心血管综合症：此类患者最常见的症状有运动耐力降低、心动过速、胸痛、呼吸困难等，但找不到引起这些症状的心血管病变的客观证据。另外，患者往往伴有疲劳、记忆力减退、注意力难集中、工作效率下降，睡眠不好及运动后不适等问题，类似于体位性心动过速综合症(Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome，POTS)和慢性疲劳综合征(Chronic Fatigue Syndrome)。

在临床工作中，区分PASC-CVD和PASC-CVS并不容易，但正确识别并区分两者非常重要：如果将PASC-CVS考虑为PASC-CVD，则会做不必要的诊断检查与治疗；反之，也会引起严重后果。

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二、PASC相关心血管症状的发病率与机制

大约10-30%的新冠感染者可能有PASC, 这其中的一部分会有心血管症状。香港的调查显示：10%的新冠住院患者在感染后6-10月内，仍有心动过速症状。一项包括来自56个国家的3,700位自述有PASC的患者的调查发现，尽管只有8%的人经过住院治疗，但90%的人症状持续超过35周，其中一半在6个月时仍不能返回工作，这些人中有胸痛、心慌和心动过速等症状的占83%。不过，另一项对126位PASC患者的随访研究中，发现有相应的心血管疾病的仅占23%。

如前所述，对于PASC-CVD患者，往往可以发现引起其心血管症状的客观原因和机制，但目前对PASC-CVS的发病机制尚不完全清楚，可能是与新冠感染造成炎症和免疫激活、病毒持续存在、潜在病毒的激活、内皮功能障碍、运动代谢损伤、及心脏适应能力下降等有关。这些机制可能在同一患者体内发生作用，从而引起多种症状。

与PASC-CVS相关心血管主要症状的可能发病机制如下：

运动耐力降低和心动过速：首先，可能是新冠感染后造成机体免疫活性和代谢功能改变，引发类似慢性疲劳综合症样症状。另外，隔离、体育活动减少及卧床增加等造成心血管适应力下降（deconditioning)，可引起血容量下降、静脉回流减少、心肌萎缩，心脏每搏输出量降低，甚至迷走神经张力降低、交感神经兴奋性升高，最终引起心动过速和/或体位性低血压，类似于体位性心动过速综合症。
胸痛：新冠病毒和由其激活的免疫反应可损伤血管内皮细胞，导致冠脉内皮细胞功能异常，引起冠脉痉挛和心肌缺血。一项研究证实，83%的有可疑心绞痛的PASC患者有冠脉内皮细胞功能异常。隐性心包和心肌疾病可能也是胸痛的原因。
呼吸困难：有研究显示，59%的新冠感染者在感染后3个月时，仍有持续性呼吸困难。呼吸困难可能与心肌缺血、心衰和心律失常有关，但也可能与新冠引起的肺部併发症有关，如肺栓塞、肺炎、肺纤维化、神经肌肉功能减弱、新发生或加重的哮喘等。有资料显示新冠住院患者，至出院后6个月时，肺功能减低仍然常见；心肺运动试验（CPET)证实: 88%的有PASC併不明原因的呼吸困难者，有肺通气功能障碍。

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三、PASC相关心血管症状的评估

PASC的评估需要多学科协作。首先接触PASC患者的往往是家庭医生或普通内儿科医生等初级保健医生（Primary care physician, PCP)，美国ACC的专家共识建议PCP对有心血管症状的PASC患者进行初步筛查，可根据病情做下列检查：

基本的实验室检查，如CBC、BMP、cTn、CRP等；
心电图、超声心动图、动态心电图；
胸片或CT；
肺功能检查。

如果患者有下列情况，则需要心血管医生会诊：

心脏体检或实验检查异常；
患者有心血管病史并既往症状加重或出现新的症状，如心衰患者呼吸困难加重等；
新冠感染期间，有确诊的心脏并发症；和/或持续的心肺症状，无其它原因解释。

心血管医生需要区别患者是否有PASC-CVD即真正的心脏病变如心肌炎、心肌缺血、非缺血性心肌病，还是PASC-CVS即无实质性心血管病变的相关症状。

根据ACC专家共识，对PASC-CVS主要相关心血管症状评估方法分述如下。

心动过速和运动耐力降低：首先，需要排除心律失常、心衰和肺栓塞等引起心动过速的原因。其次，如果无引起心动过速的实质性心脏疾病，则进一步分析患者的心动过速是否与体位性低血压或体位性心动过速综合症有关，最简单的检查方法是测量患者在不同体位时的血压和心率。具体的做法是：患者仰卧5分钟后测量血压和心率，然后，分别测量站立即刻、2、5、和10分钟时的血压和心率。如果在直立3分钟内，收缩压下降至少20mmHg或舒张压下降至少10mmHg，可诊断为体位性低血压；如果无体位性低血压，但在10分钟站立时间内，19岁或以上者的心率增加30跳/分以上、小于19岁者的心率增加40跳/分以上、和/或心率大于120跳/分，则可诊断为体位性心动过速综合症。最后，有的患者可能需要6分钟行走试验或心肺运动试验（CPET)，以分析心脏适应能力下降和慢性疲劳综合征等。
胸痛：患者可能需要运动试验来评估有无冠心病，超声心动图以评价心肌病，心脏核磁共振以诊断心肌炎，甚至需要冠脉CT或导管造影以明确冠脉病变。
呼吸困难：如果患者有新冠引起的肺部病变，应该首先排除呼吸困难是否因为持续性肺部病变引起；心肺运动试验(CPET)可帮助区别呼吸困难属于心源性还是肺源性。如果排除了肺部原因，则可做超声心动图以评价瓣膜和心肌病及心功能等、运动试验以评价冠心病或负荷PET/CT以分析微血管功能异常等。

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四、PASC相关心血管症状的处理

对于PASC-CVD即有客观心血管病变的新冠心血管后遗症，可按相关心血管病诊疗指南处理。

对于PASC-CVS的处理，以下是ACC的专家共识。如前所述，这些患者有与心血管相关症状，但没有心血管疾病的客观证据。

心动过速和运动耐力降低：对于有心动过速、运动耐力或体位变化耐受下降、心脏适应力降低的PASC-CVS患者的处理，可参照体位性心动过速综合症的治疗方法，具体包括以下三部分：

运动训练：运动训练可以增加心肌质量和血容量、改善心肌的顺应性、增加每搏心输出量和最大氧摄取量，最终增加心脏的适应力和改善心功能。具体运动训练方法因人而异，可以先做斜卧或半斜卧运动如划船、游泳和骑自行车等，逐渐过渡到直立运动如跑步等，运动强度从小到大，逐步增加。
非药物治疗：增加液体和盐摄入量可增加血容量，以防止体位性低血压及其引起的心动过速，因此，可以鼓励患者每天喝水或电解质平衡饮料3升左右、摄入食盐5-10克；穿支撑长筒袜以帮助保证足够的中心静脉压；避免引起脱水的因素，如喝酒、饮咖啡、暴食、和暴露于炎热环境等。
药物治疗：至今尚无FDA正式批准的治疗PASC-CVS的药物，经验性的用药主要有以下三类：1）控制心动过速药：主要有beta受体阻滞剂、钙拮剂和伊伐布雷定（Ivabradine)等；2. 氟氢可的松（Fludrocortosone）：合理补充盐和水来增加血容量和对体位变成的耐受力，需要监测低血钾；3. 甲氧安福林（Midodrine)：为alpha 受体激动剂，可以防止体位性低血压以改善对体位变化的耐受力。

胸痛：对无心肌缺血证据的胸痛的处理要因人而异，视可能的原因而考虑用药。如果胸痛是由胸膜炎或肋软骨炎引起，可试用非甾体抗炎药（NSAID)如布洛芬；如果怀疑内皮功能异常，可考虑用钙拮抗剂、长效消酸酯等；如果怀疑有动脉粥样硬化心血管疾病，需用阿斯匹林和他丁类药物；最后，对由微血管功能异常引起的持续性胸痛，可试用营养疗法如甜菜根提取物（Beetroot extract) 和L-arginine, 它们可以通过增加一氧化氮水平以改善微血管功能。

呼吸困难：如果是非心脏原因引起的呼吸困难，需要肺科医生会诊。如果呼吸困难与心脏低前负荷状态有关，则与心动过速和运动耐力降低处理一样，增加水盐摄入以增加容量负荷、及斜卧位运动训练等改善心脏的适应能力。有氧运动和腹式呼吸等能改善肺通气和呼吸肌功能。

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综上所述，新冠感染可引起与心血管系统相关的后遗症，根据有无客观的心血管病变，可将其分为PASC-CVD和PASC-CVS，前者若不及时发现和治疗，可导致严重后果，后者也可能严重影响患者的工作及生活质量。

然而，目前对新冠相关的心血管后遗症的发病率、发病机制和病程，诊断和治疗，以及与不同新冠变异株间的关系等问题均不完全清楚，有待进一步观察和阐明。

主要参考文献：

[1]Peter RS, et Al. BMJ 2022; 379:e071050

[2]WHO. Accessed Jan. 5, 2022. https://www.who.INR/publications ... e_definition-2021.1

[3]CDC. Post-COVID-19 Conditions. Accessed Jan 5, 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/ ... -effects/index.html

[4]Logue JK, et al. JAMA Netw Open. 2021; 4:e210830