个人评述：
新冠感染ARDS引起的急性呼吸衰竭，属于I型呼吸衰竭。发病机制是通气血流比值失衡和弥散功能障碍。早期以通气血流比值失衡，分流增加为主。晚期肺间质改变，肺纤维化可导致弥散功能障碍。
新冠感染ARDS按照疾病发展过程可以分为：L型，特征是低弹性(即高顺应性)，低通气/血流比，低肺重量和低可复张性。H型，特征是高弹性（低顺应性），高右向左分流，高肺重量和高可复张性。L型往往是疾病的早期阶段，H型是疾病的晚期阶段，两种类型是同种疾病的不同阶段。就病理生理学特点而言，COVID-19的ARDS和非COVID-19的ARDS病理生理学基本一致，因此机械通气管理都应遵循ARDS相关指南。氧疗机械通气具体方法如下：
2. L型呼吸困难，无创选择：经鼻高流量吸氧(HFNC)、持续气道正压通气(CPAP)或无创通气(NIV)。此阶段，测量(或估计)吸气努力至关重要。没有食道压力测量的情况下，应评估呼吸功的替代指标，如中心静脉压波动或临床检测过度吸气。NIV和插管上机患者，还应确定P0.1（口腔闭合压），P0.1>4cmH2O视为吸气努力过大。吸气努力增加过大可导致自主呼吸相关性肺损伤（PSILI）。
在某些患者中，高PEEP可降低胸膜压力波动，阻止加重肺损伤的恶性循环。顺应性正常的患者高PEEP可能对血流动力学有不利影响。任何情况下，无创治疗选择都应监测失败可能性，高失败率和延迟插管有关，延迟插管死亡率更高。
3. 吸气胸膜压力波动的幅度可能决定从L型到H型表型的转变。当食道压力波动从5 ~ 10 cmH2O(一般耐受良好)增加到15 cmH2O以上时，肺损伤的风险增加，因此应尽快插管。
4. L型患者一旦插管并深度镇静，如果高碳酸血症，可以通气容积大于6ml /kg(高达8-9ml /kg)，刺死因高顺应性导致应变耐受性，没有VILI风险。俯卧位作为治疗手段，此时肺顺应性状况较好，俯卧位的效果是基于改进的应力和应变再分配。可复张性较低，血流动力学衰竭的风险在较高PEEP水平时增加，PEEP应降低到8-10 cmH2O。早期插管可避免向H型表型转变。
5. H型患者应作为严重ARDS患者进行治疗
如果血流动力学稳定，较高的PEEP、俯卧位和体外支持治疗。
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新冠感染ARDS引起的急性呼吸衰竭，属于I型呼吸衰竭。发病机制是通气血流比值失衡和弥散功能障碍。早期以通气血流比值失衡，分流增加为主。晚期肺间质改变，肺纤维化可导致弥散功能障碍。
新冠感染ARDS按照疾病发展过程可以分为：L型，特征是低弹性(即高顺应性)，低通气/血流比，低肺重量和低可复张性。H型，特征是高弹性（低顺应性），高右向左分流，高肺重量和高可复张性。L型往往是疾病的早期阶段，H型是疾病的晚期阶段，两种类型是同种疾病的不同阶段。就病理生理学特点而言，COVID-19的ARDS和非COVID-19的ARDS病理生理学基本一致，因此机械通气管理都应遵循ARDS相关指南。氧疗机械通气具体方法如下：
- 纠正低氧血症：
2. L型呼吸困难，无创选择：经鼻高流量吸氧(HFNC)、持续气道正压通气(CPAP)或无创通气(NIV)。此阶段，测量(或估计)吸气努力至关重要。没有食道压力测量的情况下，应评估呼吸功的替代指标，如中心静脉压波动或临床检测过度吸气。NIV和插管上机患者，还应确定P0.1（口腔闭合压），P0.1>4cmH2O视为吸气努力过大。吸气努力增加过大可导致自主呼吸相关性肺损伤（PSILI）。
在某些患者中，高PEEP可降低胸膜压力波动，阻止加重肺损伤的恶性循环。顺应性正常的患者高PEEP可能对血流动力学有不利影响。任何情况下，无创治疗选择都应监测失败可能性，高失败率和延迟插管有关，延迟插管死亡率更高。
3. 吸气胸膜压力波动的幅度可能决定从L型到H型表型的转变。当食道压力波动从5 ~ 10 cmH2O(一般耐受良好)增加到15 cmH2O以上时，肺损伤的风险增加，因此应尽快插管。
4. L型患者一旦插管并深度镇静，如果高碳酸血症，可以通气容积大于6ml /kg(高达8-9ml /kg)，刺死因高顺应性导致应变耐受性，没有VILI风险。俯卧位作为治疗手段，此时肺顺应性状况较好，俯卧位的效果是基于改进的应力和应变再分配。可复张性较低，血流动力学衰竭的风险在较高PEEP水平时增加，PEEP应降低到8-10 cmH2O。早期插管可避免向H型表型转变。
5. H型患者应作为严重ARDS患者进行治疗
如果血流动力学稳定，较高的PEEP、俯卧位和体外支持治疗。
新冠肺炎重型和危重型患者需要氧疗，但无论选择什么氧疗方式，都不能延迟气管插管。虽然气管插管有创机械通气不能挽救所有人，但3年来新冠肺炎大量的数据总结说明，延迟插管带来的病死率会更高。因此在氧疗过程中需要不断评估氧疗效果，不能单一只看血氧饱和度，血氧饱和度是氧疗的目标，还需要结合氧合指数进行评估氧疗的方式。无论HFNC还是NIV失败的风险要评估，同时不断评估是否有气管插管指征。具备气管插管指征则应及时气管插管，避免延误。
有创机械通气按照ARDS的标准肺保护性通气进行。特别注意小潮气量是理想体重，不是实际体重计算。平台压、驱动压作为肺保护性通气的两道防线一定要把持住，这是保护肺避免进一步肺损伤，让肺充分休息，给肺修复赢得时间的保障。注意肺顺应性评估，对于肺顺应性相对好的患者，不易选用高PEEP。肺复张要评估可复张性，复张方法不选用PEEP递增法。
PEEP如何设置？如果氧合好，我们调整PEEP来获得更佳的肺顺应性；如果氧合不好，我们调整PEEP获得更好的氧合，但不要超过平台压、驱动压的两道防线限度。
无论是无创还是有创氧疗，都可以联合清醒俯卧位。“能趴尽趴”，俯卧位是消除肺不均一性最有价值的方法!
一定要进行呼吸力学监测，绘制表格，记录：峰压、平台压、驱动压、顺应性、PEEP等重要参数，不断进行优化。
永远要记住：机械通气的目的不是单纯改善通气和氧合，更重要的是把肺保护起来，为肺修复、肺康复赢得时间！！！
本文是作者个人相关学习总结，仅供临床医师参考，不作为临床诊疗常规和规范使用。具体临床环境中，临床医师应依据条件、患者情况选择合理的治疗方式。
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