术中新发房颤的治疗：心率？心律？

糖糖不次糖 · 发表于 2023-4-22 16:55:07

以下文章来源于老李飞麻，作者老李飞麻
碰到几例手术当中出现房颤病人，1例是妇科手术，时间比预期的要长，手术医师在里面一直倒腾，心率越来越快，最后就房颤了。第二例弹道探查术，病人基本状态很差，手术开始不久就房颤。其他更多的是在肺癌根治术中，在清扫淋巴结触及左心耳心包处或主动脉弓时，出现一过性房颤。正好读到AA杂志的一篇关于围术期新发房颤（POHF）的综述，结合几例病例的处理，说说自己对POHF的看法。

毋庸置疑，POHF术中的影响就是血流动力学不稳定，其原因包括但不限于无序的心房颤动不能为左心室舒张末期提供足够的前负荷，心室率的增快不能为心室等容舒张期提供足够的负压，以及不节律的心室收缩和继发低血压引起的冠脉供血不足加重心功能不全。

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2023-4-22 16:53 上传

POHF术后近期及远期的影响则更应引起注意：大的临床观察性研究显示POAF手术后30天内中风发生率更高，而且围术期如急性心肌梗死、充血性心力衰竭，以及急性肾损伤在患者中也更常见，从而导致患者住院时间延长，住院人数增加成本住院死亡率较高。而POAF的远期预后也不尽乐观，其出院后1年中风的累计风险为1.47%，而无房颤患者为0.36%，并且有更多几率出现心衰，心梗或心脏骤停。

前面说到在我观察到的几例POHF中，手术相关因素较大，胸科手术其操作本身就在左右心房附近，而心脏手术更是导致心脏结构和电生理重构。而在一些非心脏手术中，手术应激，疼痛刺激，低温低血容量等均可导致POHF的发生。患者因素包括术前一般情况较差，内环境紊乱，贫血等。而我们所能做的就是尽量维持所有机能稳态：如给予足够镇痛，降低应激，输血输液，升压，保温，维持水电解质酸碱平衡等。

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关键的问题来了，在上述处理之后，房颤仍然存在，而且血流动力学持续不稳定该如何处理呢？对于POHF，即时治疗首先取决于心率和血压，而非节律。但快速心室率合并顽固性低血压，此时需要紧急电复律。

对于快速心室率患者血压保持相对稳定，可以尝试使用β-阻断剂美托洛尔或非二氢吡啶类Ca2+通道阻断剂地尔硫卓控制心室率在110以下。而很多科室没有美托洛尔针剂，可使用艾司洛尔50至80mg静注后100ug/kg/min微泵维持。文献报道心脏手术中POHF选择控制心室率与节律控制不会影响预后，但尚无非心脏手术的相关证据。

对于耐受β或Ca2+通道的快速心室率患者阻断剂，胺碘酮是一种合理的替代方案。一最初150 mg静脉推注，随后1 mg/min可以开始输液。如果心率仍然很高可以给予额外的150mg的推注剂量。但胺碘酮的不良反应包括进一步引起血压下降，而胺碘酮中毒量与治疗量接近，也限制了其在术后的进一步使用空间，所以胺碘酮一般只作为尝试恢复窦律的选择。

在使用上述抗心律失常药物时，所有药物本身均有心肌抑制作用以及心率下降导致的血压下降。这时应当使用苯肾上腺素，而非去甲肾上腺素。因为苯肾会反射性地降低心率，而去甲肾有β1受体激动作用，可部分对冲掉上述药物的效能，且β1受体激动本身有促心律失常作用。

需要注明的是：所有这些的处理均在降低应激和纠正内环境紊乱的基础上进行，其中充足的容量是重中之重，可以考虑给患者输注200-500血浆，或50ml白蛋白。

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fupinguo · 发表于 2023-7-9 15:50:49

老师，文献引用可以发下么？

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jg177 · 发表于 2023-5-5 16:09:10

房颤发生低血压时，可以选择去甲肾上腺素，心率快的时候可以选用洋地黄类如西地兰。

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