临床麻醉 | 神经外科手术中突发心动过缓和低血压一例（上）

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以下文章来源于瑞金麻醉与围术期医学，作者李晶婷 黄燕华

围术期患者突发心动过缓和低血压的情况并不罕见，麻醉医生对此必须有敏锐的观察力和果断的决策处理能力。对于神经外科手术而言，术中心动过缓和低血压的原因较多，需要麻醉医生迅速排查，若处理不及时、不恰当可能进一步发展为术中心脏骤停，从而对患者产生严重的不良影响。

病历资料

一般资料：患者男性，54岁，身高168cm，体重99kg，BMI 35kg/cm2。因“右侧面肌抽搐8年余，加重1年余”入院。既往高血压病史2年，服用尹达帕胺，血压控制在130～140/90～100mmHg。脂肪肝、高血脂20余年，服用立普妥控制。否认其他系统疾病史。否认哮喘病史，否认手术史，否认药物食物过敏史。

查体：体温36.3℃，脉搏90次/分，呼吸19次/分，血压146/88mmHg。神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中。四肢肌力及肌张力正常。听诊双肺呼吸音对称稍粗，心律齐，未及病理性杂音。

麻醉科专科检查：颈部活动度正常，张口度3指，Mallampati分级II级。无缺齿、义齿或松动牙齿。

术前诊断：

面肌痉挛（右侧），高血压，高脂血症。

实验室与影像学检查：

（1）血常规：血红蛋白147g/L，红细胞4.51×1012/L，血细胞比容0.42，血小板121×109/L

（2）血生化检查：血糖5.8mmol/L，肌酐70μmol/L， 尿素5.4mmol/L

（3）凝血功能：PT 11.3s，APTT 29.8s

（4）胸片：两肺纹理略多模糊，右中肺野淡薄结节影；纵隔稍宽，主动脉迂曲。

（5）心电图：正常心电图。

（6）面神经MRTA：右侧一小血管压迫右侧面神经REZ段（面神经出脑干处），右侧AICA（小脑前下动脉）压迫右侧面神经脑池段。

患者ASA分级：II级，拟全身麻醉下行右侧面肌痉挛微血管减压术。

治疗经过

患者入室后，常规连接心电监护，测得血压180/90mmHg，心率70次/分，指脉氧饱和度98%。开放上肢外周静脉后予以40μg右美托咪定缓慢静脉滴注，利多卡因局麻下行右侧足背动脉穿刺置管并连续监测有创动脉压力。麻醉诱导予丙泊酚200mg、罗库溴铵50mg、舒芬太尼25μg静脉推注，待患者睫毛反射消失后，经口可视喉镜引导下插入#7.0螺纹气管导管，距门齿22cm固定后行机械通气。调整患者体位为左侧卧位，头略下垂内收。术中予地氟烷吸入、瑞芬太尼及罗库溴铵泵注维持麻醉。

麻醉诱导后查动脉血气提示血钾 3.1mmol/L，余正常，开放左下肢外周静脉后予氯化钾2g分次加入补液中静滴。外科医生自右侧枕下乙状窦后入路开颅后见脑组织张力较高，予甘露醇125ml缓慢静滴，同时以脑压板轻压缓释脑脊液，释放脑脊液约10～20 ml时，患者突发心率下降至40次/分（窦性），血压下降至 50/30mmHg，SpO2 下降至88%，伴呼末二氧化碳值（EtCO2）降低，要求外科医生即刻停止手术操作，立即静脉应用麻黄碱10mg、肾上腺素1mg，约1分钟患者血压及心率逐步升至正常范围，予甲强龙80mg静脉推注。复苏后20分钟测心肌酶谱正常，动脉血气提示pH 7.35、血乳酸 3.2 mmol/L、BE 1.6、血糖 10.4 mmol/L、血钾3.6 mmol/L，予5%碳酸氢钠溶液 60ml静脉滴注，氯化钾 1g加入500ml乳酸林格钠液中静脉滴注纠正内环境。

患者生命体征平稳后外科医生继续手术操作，见小脑组织张力仍较高，脑脊液清亮，综合考虑后决定中止面神经微血管减压术，行后颅窝去骨瓣减压术。手术结束后查看患者双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射存在。术后患者带气管插管，接呼吸机机械通气下至急诊行头颅CT检查，提示右侧桥小脑角区术后改变，小脑幕和大脑镰密度增高，双侧硬膜下高密度影，拟出血，幕下小脑、脑干未见异常（图1）。

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