锁骨下静脉穿刺经验总结——看看是不是你所犯过的错

糖糖不次糖 · 发表于 2023-7-4 22:47:04

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-7-4 22:48 编辑

以下文章来源于vision麻醉眼界，作者vision麻醉眼界
深静脉穿刺是麻醉科医生必备的基本功之一，以颈内、锁骨下以及股静脉穿刺为多。那么如何有效提高深静脉穿刺成功率，减少各种并发症是麻醉科医师在术前准备或抢救患者时所关注的重点。

此篇文章以锁骨下静脉穿刺为例，整理了穿刺过程中的重点问题及并发症的处理等，希望对各位麻醉科医师有所帮助。

锁骨下静脉解剖结构

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2023-7-4 22:46 上传

SCV为腋静脉向上的延续，起于第1肋的外侧缘，至胸锁关节后方与颈内静脉汇合形成头臂静脉。成人锁骨下静脉长约3～4cm，直径1～2cm。SCV前方有锁骨和锁骨下肌；其后上方与锁骨下动脉相邻，二者之间隔以前斜角肌；膈神经自其后方通过；下方与第1肋骨上方的浅沟接触。SCV始末两端均有瓣膜。静脉与周围结构密切相连，其管壁与颈部筋膜、第1肋骨膜、前斜角肌腱以及锁骨下肌的筋膜鞘等相连，因而位置固定。由于锁骨下静脉管径大，变异小，位置恒定，邻近无重要结构，可反复多次进行穿刺、置管等。故临床上常选其为深静脉穿刺、置管的途径。

穿刺要点细节

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术前准备便不在此详细赘述。在确定穿刺点后，进行局部浸润麻醉，排空穿刺针筒，可以先以针尖触及锁骨下缘，用拇指稍为向下压针尖，使其恰能通过锁骨下间隙，放平针体角度，紧靠胸锁内下缘并对准胸骨上窝徐徐推进，针尖的斜面朝向心脏方向，以免送导丝时进入颈内静脉。边进针边轻度回抽保持针管负压，针尖进入血管后，切记不可在深部组织中调整方向，否则即使顺利进入导丝，置入导管也比较困难。

进针不宜过深，通常从皮肤至锁骨下静脉的深度为：成人4～7cm，儿童1～3cm。当回抽不到血液时，可调整针尖方向指向喉结与胸骨上窝之间，通常可以穿刺进入血管。当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时一定要用手固定好穿刺针，避免移位导致穿刺失败。

取下注射器，手指堵住针孔（避免空气栓塞的发生），并缓慢送入导丝，此时距离成功仅一步之遥，在置入导丝后再置入导管，拔除导丝并固定，术后局部覆盖无菌纱布。牢记：回抽不畅不放导丝，导丝末端不露头不放导管。术后可通过床旁X线观察导管位置，有无气胸等并发症发生。

并发症及处理

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导丝误入颈内静脉

患者若清醒，表现为送导丝时出现脖子疼，耳朵疼。

麻醉科医师可以通过调整针尖斜面朝向心脏方向；塑形钢丝弯钩也朝心脏方向；如果失败可以重新穿刺，穿刺点可以向后移位，避开导丝送入血管时进入颈内静脉的开口，使导丝顺着惯性进入上腔静脉。

误穿锁骨下动脉

是常见并发症之一，根据回血的颜色和压力一般不难判断误穿，若发生误穿，立即拨出穿刺针，局部用力按压动脉５~10分钟以上未见出血即可。

气胸

无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能。其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致。如用锁骨下进路时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺。如果仅为-针眼产生少量气胸不需特殊处理可自行吸收。如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸这时应提醒外科医生在劈开胸骨后打开胸膜，并处理肺部破口。气胸易见于COPD患者，另外女性、锁骨与胸骨间夹角<60°者易出现气胸并发症。

血胸

在行锁骨下进路穿刺时，如果进针过深易误伤锁骨下动脉，这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血，若同时穿破胸膜势必会引起血胸。应提示外科医生及时打开胸膜探查，必要时从胸腔内缝合止血。

导丝送入困难

针尖在血管真腔 　多数情况下是针尖朝向问题，旋转针尖方向多可顺利送入；少数情况下进入分支或其它血管；如果送入一段以后再遇到阻力，可能是血管迂曲或进入边支，必要时通过穿刺针血管造影了解血管情况，再调整导丝方向。

针尖不在血管内 　这种情况也很常见，可能是针尖固定不牢，回抽不见回血。再将针尖前送或后退，只要回血顺畅，固定好穿刺针，送入导丝即可。

针尖进入假腔（内膜下） 　此时只能凭手感，只能重新穿刺，不可硬来。

心律失常

由导丝或导管进入过深刺激心肌造成，最常见的是室性心律失常和窦性心动过速。穿刺时应密切观察心电监护或询问患者感受，一旦发现心律失常，应停止操作，并将导丝或导管稍加撤出即可消失，多数无需用药物终止。

气栓

患者在低血容量情况下，或头高脚低位时，穿刺时或穿刺后若穿刺针或导管意外与大气相通，心脏舒张期导致的负压可将空气吸入心脏。对于无心内分流(先天性心脏病)的患者，少量空气，不致引起严重的并发症;但如若有先天性心内分流(右向左分流)可能引起严重的后果。在拔管或发生意外脱管时，空气也可经隧道进入血液，所以应在湿纱布压迫情况下拔除导管。

总结

锁骨下静脉穿刺术前一定要评估病情，根据心肺功能选择入路，根据身体状况选择穿刺点，动作轻柔，遇到阻力不要使用暴力，导管留置多日拔管前建议常规超声检查血管有无血栓形成，以免拔管时导致肺栓塞发生。失败次数多也不要灰心，多做多累积经验，找到属于自己的方法。

*本文图片来源于网络

END

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华西小卒 · 发表于 2023-7-5 10:53:46

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