如何预防中心静脉穿刺置管的机械并发症？

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以下文章来源于麻醉心视界 ，作者麻醉心视界

中心静脉导管（CVC）放置是麻醉医生和ICU医生的核心技能，由于医生技术及患者个体化，穿刺并不都那么顺利，通常会发生一些穿刺过程中的机械并发症，包括血管损伤、周围结构损伤（肌肉、神经）和导管错位等。

曾经遇到过一例中心静脉穿刺严重的机械并发症，患者，女性，拟行“胸腔镜辅助下右肺上叶切除术”，头部左偏受限，麻醉诱导后拟行“中心静脉穿刺置管”，穿刺过程中碰到动脉压迫止血，颈部未见明显血肿，穿刺完毕后，待手术开始后打开胸腔可见胸腔血块及新鲜血液约200ml，胸腔镜寻找出血点，可见胸顶局限性血肿，轻微渗血，处理后无再出血。好在患者进行右侧胸部手术避免二次开胸手术的可能，虽然出血是中心静脉穿刺并发症，但也可会给患者带来致命伤害。

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如何预防中心静脉穿刺带来的机械并发症呢？

中心静脉解剖及入路

1、中心静脉术者必须全面了解中心静脉解剖结构，以成功选择插管部位，获得适当的入路，并预防即刻和延迟并发症。中心静脉被经典地定义为上腔腔静脉和下腔静脉（分别为SVC和IVC）。上腔静脉由头臂静脉的汇合处形成，并终止于右心房（RA），血管的下半部分位于心包腔内。IVC由髂总静脉的汇合处形成，并通过腹部和胸腔上升到RA。中心静脉插管的目标是将导管的头端放置在这些中心静脉中的任一个的中心腔内。

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2、穿刺部位
尽管中心静脉可通过开放性切开术手术穿刺，但大多数术者颈内静脉（IJV）、锁骨下静脉（SCV）和股静脉通过经皮穿刺中心静脉（下图）。表面解剖标志和对深层结构的了解有助于在尝试置管前对合适当的部位。外周插入中心静脉导管（PICC）是通常在超声引导下经上肢贵要静脉或头静脉插入的替代方案，导管头端终止于SVC。

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3、先天或后天解剖异常
一些解剖和设备相关的条件可能阻碍或增加CVC放置的困难。

机械性导致困难包括存在起搏器导线或留置导管，如血液透析导管和化疗端口。当存在时，这些设备缩小可用于导管放置的管腔，并可能扭曲正常解剖。

器官导致异常包括部分或完全狭窄、肿块压迫和与既往导管放置相关的血栓形成。表面解剖和静脉过程也可能因既往的心脏手术（例如格伦分流术患者）、放疗后的肌肉皮肤变化、颈部皮瓣和烧伤而受到损害。

先天性异常包括终止于冠状窦的左侧SVC；右位心伴或不伴位反转；IVC和奇静脉引流的变化；以及部分异常肺静脉引流。


对于后天和先天性异常患者，CVC放置前的术前评估可能需要彻底的成像以评估血管的通畅和病程，包括超声、动态超声、CT扫描或心脏磁共振成像（cMRI）。影像学检查可显示解剖异常，如左侧SVC或结构异常，如血管狭窄或结扎、血管修复、移植或血管正常过程的改变。最后，患有凝血功能障碍的患者应由最有经验的操作者进行管理，选择一个易于压缩的静脉通路部位，如股动脉或IJV。

CVC放置的机械性并发症

中心静脉穿刺置管大多数会严重机械并发症是在导管插入后即刻或不久发现的。一般来说，较大cVC导管的口径越大，并发症可能更严重。ASA已经结项索赔项目报告称，1970年至2000年间最常见的机械并发症是导丝或导管栓塞、心脏填塞、颈动脉穿刺或插管、血胸和气胸。下图包含了包括血管和血管外在内的机械并发症的综合总结并发症，并提出了建议的管理策略。

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