一例微创AVR不明原因反复室颤的生死抢救

糖糖不次糖

作者:贾伟毅、崔文博    指导老师:黄维勤教授

单位：武汉亚洲心脏病医院

一、临床资料

患者女，41岁，61kg，因“发作性胸闷十日”入院，患者约十日前反复出现活动时胸闷，偶伴胸部闷痛，休息后十余秒钟自行好转,体力下降。无咳嗽、咳痰，无下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难。无反复发热，无关节疼痛。2023.08.04来我院，超声：主动脉瓣二瓣化畸形（Type 0）主动脉瓣中度狭窄并重度关闭不全，左室扩大升主动脉明 显增宽，室间隔增厚，左室舒张功能减退。既往体健，无手术、外伤史；无高血压、冠心病、糖尿病病史；无食物、药物过敏史。

心功能二级，ASA 三级。拟在支气管插管（可视双腔35#左）全身麻醉体外循环下行胸腔镜下微创AVR+升主动脉成形术。
实验室检查：入院时血常规、凝血、肝肾功能未见异常，高敏肌钙蛋白I、BNP（—）。

影像学检查：
术前心超：主动脉瓣二瓣化畸形（Type 0）主动脉瓣中度狭窄并重度关闭不全左室扩大，升主动脉明显增宽；室间隔增厚；左室舒张功能减退 LV5.9 EF56%

大血管+冠脉CT：1.冠状动脉未见斑块及狭窄。左前降支中段心肌桥。2.左侧颈内动脉C4、C6段管腔局限性稍扩张。脑动脉CTA未见异常。3.主动脉窦部、升主动脉增宽。肠系膜区多发小淋巴结。左肺下叶节段性膨胀不全。

24h动态心电图：1.窦性心律2.偶发房性早搏并见连跳（20次），短阵性房性心动过速3.偶发室性早搏（23次）

二、麻醉诱导和维持

患者在麻醉准备间已在超声引导下行左侧桡动脉穿刺置管和右侧颈内静脉穿刺置管术。已建立外周静脉通道。13:55患者入室，有创动脉压121/56mmHg，心率62次/分，血氧饱和度99%，入室后吸氧，给予醋酸钠林格500ml滴注。14:00麻醉诱导，予以瑞马唑仑5mg、环泊酚12.5mg、苯磺酸顺式阿曲库铵20mg、舒芬太尼60ug静推。麻醉诱导平稳，可视喉镜下顺利插入双腔支气管导管（35#左），一次成功无损伤。上TEE探头。麻醉维持：(舒芬太尼10ug/ml+顺苯1mg/ml)泵入7ml/h，右美托咪定（10ug/ml）泵入2ml/h，丙泊酚(20mg/ml)泵入4ml/h。患者瞳孔左右均2mm，等大等圆，对光反射灵敏。

三、麻醉及手术情况

14:35手术开始，患者仰卧位，常规活力碘消毒。取右侧第二肋间胸骨旁小切口，切开皮肤皮下组织及肌肉，切开胸膜，塌陷右侧肺后，放置软、硬质开胸器。于右侧膈神经前切开并悬吊心包。于右侧腹股沟做直切口，显露股动、静脉。

15:29插管建立体外循环。降温、阻升主，用St.Jude 25#机械主动脉瓣置换，试瓣瓣叶活动好，复温。升主动脉根部排气，16:55开放升主动脉阻断钳。心脏自动复跳为窦律，给呼吸。17:45突发室颤，遂依次体外除颤2次（200J），心内除颤4次（分别是20ws*2、10 ws*2），体外除颤1次（200J）后恢复窦性心律，后呼吸循环稳定，逐渐减流量，18:33撤离体外循环。室颤前血气分析电解质正常，TEE提示房室腔未见明显气泡，室壁运动可，未见明显异常。

止血关胸，关胸即将结束时，19:50患者突发室颤，体外除颤5次（200J）均未转复，紧急胸外按压，肾上腺素1mg*6支间断静推，上冰帽，给肝素。患者血压急剧下降，19:55血压从123/91 mmHg迅速降至60/40mmHg，20:00血压降至22/15mmHg。在这期间，外科医生持续胸外按压，按压的时候血压可以达到70-80mmHg，紧急股动静脉插管，20:08建立体外循环同时中转为正中开胸。从血压急剧下降到开始转机大概有13分钟，期间由于持续按压和间断静推肾上腺素，真正低血压的时间（MAP＜60mmHg）大约5分钟。此时查看患者左右瞳孔散大约5mm,对光反射微弱。BIS值12，脑氧左30，右32。降温，阻断升主动脉，探查左右冠脉开口正常，瓣叶活动正常。冠脉探查LAD、D存在斑块。具体病因不详，经讨论后决定左冠系统搭桥。取左侧大隐静脉备用。分别行LAD、D及OM静脉桥吻合，近端LAD及D静脉桥吻合于主动脉根部，OM静脉桥吻合于LAD静脉桥上。

复温，含合贝爽心肌保护液根部灌注,凌晨0:20开放升主动脉，心脏自动复跳为窦律。复跳后心律稳定，未再出现心律失常。逐渐减流量，2:22停体外循环。术中多次查看患者瞳孔，两侧瞳孔逐渐缩小，22:10左侧瞳孔4.0 mm，右侧瞳孔3.5 mm，其中左侧瞳孔对光反射几乎没有，右侧瞳孔有微弱的对光反射。4:55手术结束时左侧瞳孔缩小至3mm，右侧瞳孔缩小至2.5mm；BIS值和脑氧监测在建立体外循环后已逐渐恢复，BIS维持在35-50之间，脑氧监测双侧数值波动在50-60之间。患者转机时间较长，出血多，查TEG异常，停机后遂申请血浆600ml，冷沉淀6U，血小板1人份输入。并予以凝血酶原复合物300PE*3、纤维蛋白原0.5*3静滴。术中自体血回收约400ml。出室时，静脉泵入多巴胺5ug/kg/min，多巴酚丁胺2ug/kg/min，去甲肾上腺素0.03ug/kg/min，带管送入ICU。

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