术前、术中、术后新发房颤如何处理？

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以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学

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心房颤动(atrial fibrillation, AF)是临床上最常见的持续性心律失常。考虑到一般人群中AF的患病率，许多接受非心脏手术的患者将在术前、术中或术后出现AF。一些患者已诊断为AF，其他患者则会新诊断为AF。

AF患者发生死亡、心力衰竭和血栓栓塞事件的风险增加。由于围术期应激，该风险很可能在非心脏手术时期进一步增加。对这些患者的处理策略通常类似于与非心脏手术无关的新发AF患者。

1、术前心房颤动

术前诊断为AF的患者可能存在高血压等危险因素，或存在基础全身性疾病，如重度甲状腺功能亢进。AF和基础疾病都可导致围术期风险，除非得到识别和处理。因此，我们建议将新发现的AF作为可能不稳定的状态来处理，应该推迟择期非心脏手术。

然而，对于要进行小手术的患者，通常手术时间短、不太复杂(例如，监测麻醉下使用局部麻醉药且预期失血量很小)时，尽管存在新发AF，但只要患者无症状且血流动力学稳定，可以安全进行手术。随后应将这些患者转诊进行AF的早期评估和管理。

2、术中心房颤动

对于术中发生AF的患者，当务之急是血流动力学稳定性。抗凝治疗并非迫切需要，可以在术后考虑。

如果存在血流动力学不稳定，如低血压、肺循环淤血的证据或心肌缺血的心电图证据，只要心脏复律不影响手术，就应在术中进行心脏复律。因为术中心脏复律需要放置体外除颤贴片、深度镇静或全身麻醉，并且可能需要将患者改为仰卧位，所以需要麻醉医生和外科医生之间详细讨论来决定是否行心脏复律。

如果患者血流动力学稳定，则应在手术结束、患者仍处于麻醉状态时进行心脏复律。然而，此时可能仍然存在可触发AF的生理应激，且患者可能在心脏复律后复发AF。

若对患者无法实施心脏复律，需要考虑室率控制。给予β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，以在术中降低发生AF患者的心率。对于手术室中的大多数患者，心率目标为<100-110次/分。控制室率的目标应该为恢复适当的血压，以及新发的心电图ST或T波异常消退。

常用药物为静脉给予艾司洛尔一次10-50mg、按需重复给药，或静脉给予美托洛尔一次5mg、每5分钟1次、共3剂。对于已知心力衰竭或容量超负荷的患者，应慎用β受体阻滞剂。也可选择地尔硫卓，静脉推注0.15-0.25mg/kg、持续2分钟，之后输注给药，可根据疗效调整剂量。如果谨慎调整给药剂量，地尔硫卓可用于心力衰竭患者。

随后应将这些患者转诊进行AF的早期评估和管理。

在手术后4-6周应继续使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。

3、术后心房颤动

非心脏手术后新发AF常见，发生率为0.4%-3%。胸、肺、血管和腹部手术的术后AF风险最高。

AF的基础原因或诱因可能是全身炎症、肾上腺素能张力增加、电解质紊乱、贫血、低体温、缺氧或血容量过多。

术后AF可增加死亡率、住院时间和费用。

最初怀疑为AF时，患者常常没有进行心电遥测，所以有时不清楚AF何时开始发作。

AF的预测因素包括：

●男性

●既往AF病史

●术前B型利钠肽增加

●心率增快

●年龄增加

●慢性肾脏病

●高血压

●脓毒症

●心力衰竭

●心脏瓣膜病

应进行心电图检查以确认诊断，并评估电解质情况。除非临床怀疑急性冠状动脉综合征或心电图示心肌缺血或损伤，否则通常不需要检测心脏生物标志物，如肌钙蛋白。然而，如果不确定是否存在缺血或患者术后无法提供足够的病史，也可以检测生物标志物。

应识别并处理以下可逆因素：

●电解质紊乱

●缺氧

●酸中毒

●感染

●疼痛

●容量超负荷

其后，AF的管理取决于症状、AF的持续时间，以及是否需要室率或节律控制。如果已停用β受体阻滞剂等家庭用药，应该尽可能重新开始使用。

若患者想要维持窦性心律，应该采取节律控制策略。对尽管室率控制良好却仍存在症状或室率难以控制的患者，推荐采取节律控制策略。

若患者不太可能复发AF，例如年龄较小、共病较少或左心房较小的患者，也可优选节律控制。若患者在24小时内没有自发复律且希望尽可能避免抗凝治疗，尤其是出血风险高的患者，也可考虑节律控制。然而，术后新发AF患者中>50%会在24小时内自行恢复正常窦性心律。

可尝试电复律或药物复律，具体选择取决于患者的状态和当地医院的治疗方案。经胸直流电心脏复律对于转复窦性心律的有效率约为95%。开始时，双相除颤器可采用120-200焦耳，或单相除颤器可采用200焦耳。如果AF持续>48小时，建议进行经食管超声心动图检查以确保不存在左心耳血栓。

若患者有麻醉禁忌证或体外电复律失败，可考虑静脉给予胺碘酮或伊布利特。

END

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