病例分享｜巨大食管憩室切除术的麻醉处理

糖糖不次糖 · 发表于 2023-11-19 22:54:12

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-11-19 22:57 编辑

以下文章来源于麻醉的那些事儿，作者郭林

食管憩室是指食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋。

根据部位分为：
咽食管憩室：发生于咽食管连接部
食管中段憩室：发生于食管中段，靠近气管分叉处
膈上憩室：发生于膈肌上方

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2023-11-19 22:53 上传

一般情况
患者孙某，男，59岁，183cm，71kg
因“进食后间断反酸，呕吐胃内容物8月余”入住消化内科。

否认高血压，糖尿病，否认手术、输血史，否认药物、食物过敏史。
抽烟40余年，80支/天。

——胃镜检查：食管下端多发巨大憩室

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2023-11-19 22:53 上传

——食管造影：食管下端两个憩室并感染

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为手术治疗转入胸外科，进一步完善术前检查。

——胸部CT：1、慢支炎，肺气肿，双上肺多发肺大泡形成；2、右中肺及左下肺散在慢性炎症； 3、食管扩张积液，原因待定。

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肺功能：支气管激发试验阳性，气道高反应性（AHR）为重度，轻度阻塞性肺通气功能障碍。

心电图：窦性心动过缓56次/分，完全性右束支传导阻滞

心彩超：心内结构未见异常，左室收缩功能未见异常

冠脉CTA：左前降支近端局限性钙化斑块，局部管腔轻微狭窄

余生化检查血常规，凝血，肝肾功能，血气分析未见明显异常。

术前诊断：

1、多发巨大食管憩室

2、慢性支气管炎，肺气肿

3、支气管哮喘

拟行手术：胸腔镜下食管憩室切除术

拟行麻醉：支气管内插管全身麻醉

麻醉过程

麻醉监测 入室后常规监测生命体征，并行桡动脉穿刺置管监测有创动脉血压

麻醉前准备 考虑患者支气管激发试验阳性，麻醉前予甲强龙80mg静注

麻醉诱导 为减少憩室反流风险，麻醉诱导采用快诱导：充分预给氧后静注咪达唑仑3mg+舒芬太尼25ug+依托咪酯14mg+罗库溴铵70mg。喉镜暴露声门，2%利多卡因5ml声门及气道内表麻，顺利置入左39F双腔支气管导管，纤支镜定位。

麻醉维持 丙泊酚1.5ug/ml（TCI）+瑞芬太尼0.07ug/kg/min+1%七氟烷；间断追加顺阿曲库铵。

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手术切除食管憩室

麻醉复苏 术程顺利，出血量50ml。术后转PACU，待患者清醒后拔除双腔管，观察30min后安返病房。

——术后食管造影

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总结

1、食管手术分类

食管恶性疾病食管癌经典的手术方式

Ivor Lewis食管胃切除术（二切口；右胸廓切开术+中线剖腹术）；
McKeown食管胃切除术（三切口；右胸廓切开术+中线剖腹术+左颈切口）；l 左胸手术；
微创Ivor Lewis食管胃切除术（胸腔镜+腹腔镜）；
微创McKeown食管胃切除术（胸腔镜+腹腔镜+左颈切口）；
纵膈镜联合腹腔镜下食管胃切除术+食管胃颈部吻合术（经腹切口+颈部吻合）；
经膈肌裂孔入路：经颈部及膈肌裂孔食管切除术（Transhiatal esophagectomy，THE）

目前国内使用广泛的方式为微创Ivor Lewis食管胃切除术；微创McKeown食管胃切除术。

非恶性食管疾病

食管裂孔疝，胃食管反流病和食管狭窄
食管穿孔和破裂
贲门失弛缓症与运动障碍
食管憩室
气管食管瘘

本例患者属于非恶性食管疾病中的“巨大食管憩室”。

2、患者术前存在反酸，呕吐胃内容物情况，在充分禁食禁饮情况下仍需按饱胃处理，麻醉诱导应避免正压通气，以免胸腔内压力改变引起憩室内内容物返流。本案例选择快速序贯诱导和插管。这已经被广泛提倡用于术前预估有较高反流风险和误吸风险的患者。

3、患者存在气道高反应性，预防性使用激素+充分的气道内表麻，可有效降低气道痉挛风险。

4、呼吸管理要求术侧肺快速萎陷+非术侧采用保护性肺通气。

肺隔离的核心技术：①双腔支气管导管；②单腔管+封堵器；③单腔管+小潮气量通气。

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