见微知著，生死时速—齐鲁医院麻醉科成功救治院内首例术中突发恶性高热患者

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见微知著，生死时速——麻醉科成功

救治院内首例术中突发恶性高热患者

近日，山东大学齐鲁医院麻醉科成功救治一例术中突发恶性高热(Malignant hyperthermia, MH)患者，为院内首例。患者起病急，病情凶险、进展迅速，经麻醉科及多学科联合及时救治，转危为安，术后第4天恢复良好，顺利出院。

患者女，23岁，因“查体发现双侧卵巢畸胎瘤”入院。患者既往体健，无手术麻醉史，无家族性遗传病史。术前查体及化验检查等均未见明显异常，拟于全身麻醉下行单孔腹腔镜下双侧卵巢肿瘤切除术。

患者入手术室后常规生命体征监测，8:20顺利实施静脉麻醉诱导和气管插管，以七氟烷吸入维持麻醉。麻醉中常规监测麻醉深度、核心温度-鼻咽温、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)等指标。

手术伊始，患者生命体征平稳，各项监测指标均在正常范围。随着手术进行，患者体温和PETCO2逐渐升高，起初考虑患者3周前感冒炎症反应可能和CO2气腹导致的PETCO2升高，给予了相应的液体治疗及过度通气措施。然而患者体温和PETCO2仍继续升高且上升速度加快，在排除了麻醉机故障和确认无皮下气肿发生后，呼叫上级医师张兆航教授、周长青老师协助查找原因。10:30患者鼻咽温升至38.8℃，在充分过度通气条件下PETCO2仍高达76mmHg，主管麻醉医生刘宛灵考虑患者可能发生了MH，立即呼叫麻醉二部主任王春玲教授，随即按照可疑MH处理。停止吸入麻醉改全凭静脉麻醉，更换呼吸管路，充分洗脱麻醉机内残留吸入麻醉药，急查动脉血气，静滴5%NaHCO3纠正酸中毒、碱化尿液，抽血检测肌红蛋白、肌酸激酶等MH相关检测指标;同时行甲状腺功能三项测定，排除卵巢瘤甲状腺素分泌致甲状腺功能亢进可能。

10：50手术结束，此时患者体温升至40.2℃，PETCO281mmHg。带气管导管转运至麻醉后苏醒室(PACU)进一步处理。

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患者入PACU后，王春玲积极组织多学科团队抢救，继续泵注药物镇静镇痛及机械通气，冰帽头部降温，腋窝、腹股沟等处冰块降温，再次开放静脉通路滴注冰盐水，行桡动脉穿刺置管连续监测血压，动态监测血气分析，纠正酸中毒，调节电解质，积极补液，利尿，控制心率，维持血流动力学平稳。在上述治疗措施下，患者尿液充足色清，血压平稳，血气分析结果大致正常，然而体温及PETCO2仍在升高。妇科二区崔保霞主任、张文静教授协助酒精棉纱湿敷体表散热，密切观察患者刀口及引流管有无异常渗血等;李咏梅护士长带领护士韩宇、刘慧加快冷敷冰块的更换;PACU护士李光秀、周卿找来电风扇加速体表对流降温，并严密观察患者冷敷部位皮肤。患者一过性颜面部潮红大汗，体温最高升至40.9℃，PETCO2高达92mmHg，未见明显肌强直。再次复查血肌酸激酶等MH相关检测指标。

考虑恶性高热后续可能出现的急性肾功能衰竭、水电解质紊乱、多器官功能衰竭、弥散性血管内凝血(DIC)甚至死亡等严重并发症，王春玲紧急联系重症医学科主任王昊、副主任郭海鹏，协调ICU床位备用。

由于MH罕见，特效治疗药丹曲林钠属于抢救MH的孤儿药，价格贵，保质期短，储备量少。在患者可疑MH的同时，王春玲立即启用全国丹曲林调配APP，积极协调，指定专人取药，最终药物及时送至PACU。就在抢救团队等待血液肌酸激酶等检测结果丹曲林准备稀释泵注时，12:30病人心率、体温开始下降， PETCO2也随之逐步下降。此时，病人血液检测结果回，依然无异常，尿量充足且颜色清。血气分析显示酸中毒情况好转，电解质无异常，未见明显肌肉溶解征象。

考虑丹曲林具有一定的肌肉松弛作用，会延长患者机械通气时间，患者核心体温开始下降，救治团队与家属协商，决定先行对症支持治疗，密切观察患者病情变化，必要时随时启用丹曲林治疗。

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之后1小时内，患者核心体温快速下降至38.3℃，PETCO2随之降至42mmHg以内，体表酒精棉纱等降温措施也逐渐撤除。之后体温缓慢下降趋势，逐渐减少镇静镇痛药，病人恢复自主呼吸，13：40拔除气管导管，病人完全清醒，无寒战及肌肉酸痛。拔管后在PACU继续观察1小时，患者神志清，肌力恢复好，腋温降至38℃，心率80—85次/分，血压120-130/70-75mmHg, 无头晕头痛，无恶心呕吐等明显不适。由手术医生和PACU护士共同护送其安返病房。麻醉科主任齐峰嘱继续严密监测生命体征，做好病情追踪及随访。

回病房后，患者每小时测1次体温，呈平稳下降趋势，生命体征稳定。术后第1天，患者体温最高37.1℃，复查血肌红蛋白和肌酸激酶均显著升高，尿肌红蛋白和肝肾功能未见异常。根据恶性高热临床诊断量表，该患者高度疑似恶性高热。术后第2天，患者行MH推荐基因位点检测，同时继续严密监测患者各项指标变化。术后第4天，患者恢复良好，顺利出院。日前患者基因检测结果显示突变阳性，该患者为恶性高热易感者。

该例患者为齐鲁医院首例明确诊断为恶性高热的病例，也是国内近3年来十余例可疑MH患者中恢复快速、预后良好的成功病例。患者的成功救治，不仅体现了麻醉日常工作中规范严密的监测和严谨细致的术中管理，也展示了医院多学科高效协同、紧密合作的团队精神，更是彰显了齐鲁医院罕见疑难急危重症救治的综合实力及急救水平。

恶性高热(MH)是一种罕见的以常染色体显性遗传为主要遗传方式的遗传性肌肉病，成人发病率1:250000～1:100000，儿童约为1:30000，多见于卤化吸入麻醉药或去极化肌松药诱发，表现为由骨骼肌代谢亢进引发的一系列综合征。其临床表现包括体温飙升(可快速升至42℃以上)、与通气量无关的PETCO2升高(可达100mmHg以上)、心动过速、肌肉强直及酸中毒，进一步发展可出现横纹肌溶解，引发急性肾功能衰竭、肌红蛋白尿、高钾血症、心律失常、循环衰竭、各器官功能障碍及DIC，甚至死亡。

出处：齐鲁麻醉公众号

END

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beifang119

大医院有治疗条件，基层医院，冰帽，冰袋不一定调配及时，丹曲林肯定没有

dznn2438

“38.8℃，在充分过度通气条件下PETCO2仍高达76mmHg”，体温升高至38.6℃，BMR估计增加30%？如果正常通气，PETCO2仍高达76mmHg，提示基础代谢升高了1倍。或实际温度远远高于此，或此前没有注意调整呼吸参数，以致CO2蓄积。

dznn2438

负责任说一句，绝大部分恶性高热，都是体温管理不善所致！