本帖最后由 糖糖不次糖 于 2024-3-11 22:43 编辑
以下文章来源于徐医附院麻醉论坛，作者22级专硕 潘影
01、病例资料
现病史 患者男，43岁，因外伤致昏迷4h余，浑身多处擦伤，为求进一步治疗入院，急查头颅CT示：左侧额颞顶硬膜外血肿。经神经外科会诊后收治入院。病程中，患者昏迷，无肢体抽搐、无寒战高热。
既往史 平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
术前诊断 硬膜外血肿
拟全麻下行急诊颅内血肿清除术。
入室情况 患者03:30入室，心电、脉氧、有创血压监测，开放外周静脉通道，进行右颈内静脉穿刺置管术。生命体征：有创血压188/101mmhg，心率110次/分，脉氧86%，家属诉6h前进食，多次呕吐大量胃内容物，患者术前昏迷状态，左侧瞳孔散大；术前胸片示：两肺少量渗出，两侧少量胸腔积液，误吸可能？；诱导前血气分析示：PH 7.488、pO2 62.6mmHg、pCO2 49.8mmHg、K+ 3.0mmol/L 、Lac 2.6mmol/L。
02、麻醉过程高血压、颅内压高：患者外伤性硬膜外血肿，出血量大，颅内压明显增高，麻醉诱导过程中应力求平稳，避免出现呛咳屏气等，增加出血量，导致病情进一步加重。
饱胃：患者术前6h进食，多次呕吐史，腹部明显膨隆，腹压明显增加，麻醉诱导过程中呕吐、反流、误吸风险极大。且患者出于昏迷状态，难以配合清醒气管插管的麻醉操作，最后选择快速顺序诱导进行气管插管。
电解质酸碱平衡紊乱：患者术前多次呕吐，胃酸和电解质大量丢失，术前血气存在代碱、低钾等。麻醉的同时应积极纠正酸碱及电解质失衡。 诱导前准备 患者取头高位，充分给氧去氮，脉氧升至98%，准备吸引器，充分清除患者口腔异物。
麻醉诱导 舒芬太尼20ug、依托咪酯20mg、罗库溴铵80mg快速诱导，手控面罩通气2min，待肌松药完全起效后，在可视喉镜指引下放入7.0型号气管导管，连接呼吸机后通气良好，气道压不高。插管后进行气管内吸引，吸出少量浓痰及胃内容物。插管后1min生命体征：血压140/83mmHg，心率99次/分，脉氧98%。
麻醉维持 静吸复合麻醉维持，瑞芬太尼0.2ug/kg·min泵注，丙泊酚4mg/kg/h泵注，七氟烷1%吸入，随循环调整，每间隔45min予2mg维库溴铵静推，监测尿量的同时进行补钾，术中呼吸循环稳定，术后入ICU继续治疗。
03、分析讨论 本例患者为外伤性脑出血患者，术前饱胃，且根据术前胸片报告及血气分析结果推断，患者极有可能已经出现轻微的反流误吸，围麻醉期对于此类病人应如何预防和处理？
胃内容物反流至口咽部再进入呼吸道，造成呼吸道症状或并发症的一类临床表现。
临床表现 剧烈呛咳 肺部感染 气道梗阻 急性左心衰 急性呼吸衰竭 窒息、死亡等
危险人群
生理机制 误吸生理机制的三个重要环节是食道下括约肌、食道上括约肌和保护性气道反应。食道上括约肌和食道下括约肌存在一定压力，若胃内压力没有超过这个数值，可有效阻止胃内容物反流入食管。保护性气道反应是指有反流物涌入会厌时，会厌反射性地将气道盖住，避免发生误吸。大部分人存在保护性气道反应，误吸发生率很低，如果反流物量很大，超过了保护性气道反应限度则将导致误吸；或者清醒插管时为保证插管顺利会使用局麻药或神经阻滞消除了保护性气道反应，则容易产生误吸。
分型 误吸pH<2.5的酸性液体 量超过0.4ml/kg后会立即引起肺泡容量锐减，导致肺间质水肿、肺泡内出血、肺不张，气道内阻力增加，从而发生缺氧。这些改变发生在误吸后几小时内，最初是酸性物质对肺的直接反应，引起化学性肺炎，几小时后演变成炎症反应，可导致呼吸衰竭。 误吸非酸性液体 损害肺泡表面活性物质，导致肺泡塌陷，肺不张，发生缺氧。 误吸固体食物 导致气道梗阻，异物存留引起炎症反应，可发生肺不张和肺泡膨胀。由于气道梗阻可导致机体缺氧和高碳酸血症，如果混有酸性物质，后果会更加严重。
反流误吸的原因 患者因素 ①妊娠或显著肥胖；②肠梗阻或幽门梗阻，需要注意的是低位肠梗阻呕吐误吸的危害性更大，③急诊手术；④食管病变(食管梗阻或者食管气管瘘)；⑤通气困难或气道不畅，⑥术前应用吗啡或过度镇静；⑦术前有严重应激情况⑧颅内压升高；⑨严重全身性感染及患败血症；⑩既往全麻诱导过程曾有呕吐史。 手术因素 外科手术的牵拉，能使胃肠道蠕动减弱，胃内存积大量的空气和胃液使胃肠道张力下降。 麻醉因素 ①药物对食管胃括约肌功能的影响，如抗胆碱能药，阿托品、东莨菪碱等对括约肌有松弛作用，吗啡、哌替啶等麻醉性镇痛药则可降低括约肌的压力。琥珀胆碱通过肌颤动，使胃内压增高；②诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时胸膜腔内压明显下降；③用肌松药后，面罩加压给氧，气体进入胃内。 其他因素 头低位的和术前置有胃管的患者也易于发生围麻醉期返流误吸。
反流误吸的预防 对择期手术病人，成人术前应禁食、水6～8小时；6个月之内小儿，术前4小时禁奶及固体食物，术前2小时禁清亮液体；6～36个月小儿，术前6小时禁奶及固体食物，术前3小时禁清亮液体；36个月以上小儿，术前8小时禁奶及固体食物，术前2小时禁清亮液体。 对于急诊手术病人，术前排除禁忌后放置鼻胃管，并应充分吸引，降低胃内压。 对饱胃与高位肠梗阻病人，应施行清醒插管。对于昏迷、颅脑损伤的病人可以选择快速顺序诱导，尽可能缩短插管时间，防止出现反流误吸。 对术中发生返流误吸可能性大的病人，术前应给予H2受体拮抗剂，以降低胃液酸度，尽可能降低mendelson综合征的发生率；或给与止吐药，防止诱导期间出现呕吐。
对于无法确定禁食时间是否足够的病人，麻醉科医生可以使用超声进行胃内容量评估。胃窦部横截面积（CSA）可定量评估胃内容物，但仅限于评估清亮液体而非固体。Husni Alakkad等人于2015年发表在Can J Anaesth的临床研究共纳入40例接受择期手术的患者，术前所有患者进行标准的胃部超声检测，其中27例患者改变原有的麻醉方案，这就提示术前胃超声检查可以降低误吸风险。
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发表于 2024-3-11 22:37:23
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