术后恶心和呕吐的补救治疗措施

糖糖不次糖 · 发表于 2024-3-24 05:41:38

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-3-24 05:51 编辑

术后恶心和呕吐的补救治疗措施

基于当前临床证据的系统回顾

摘要

虽然围手术期通常会预防性使用止吐药，但是据估计约30%的手术患者仍然遭受术后恶心和呕吐(PONV)。很少有前瞻性试验研究报道预防PONV的补救治疗，以此来提供有限的证据支持临床患者的管理。在PONV预防失败的患者中，使用同一类别止吐药用以补救性止吐已被报道无效。对于目前用于PONV补救的许多止吐药物，在有效剂量范围、起效速度、作用持续时间、安全性和总体风险-收益比方面仍存在很大的不确定性。由于预防PONV有效的补救对优化术后恢复和资源利用非常重要，我们进行了这一系统综述，总结了目前关于该事件的现有的临床证据。

前言

尽管在多种治疗类别中可以使用不同种止吐药，但术后恶心呕吐 (PONV) 的管理（据估计所有手术患者仍然有 15% 至 30% PONV的发生）仍然是一个挑战。对于确诊 PONV 患者已应用一种或多种预防性干预措施的的治疗尤其如此。尽管文献中有数千项 PONV 相关的预防试验，但关于补救治疗的试验很少，而且在 PONV 预防失败的情况下的试验也极少。这意味着，考虑到目前大多数手术患者在术前或围手术期接受了至少1种预防性止吐药，因此对于大多数术后出现PONV患者的治疗几乎没有循证指导。

据报道，使用同样的止吐药，甚至是同一类的止吐药，预防失败并不比使用安慰剂更有效。然而，这只告诉临床医生不要做什么，关于应该采取什么措施的证据要少得多，特别是考虑到在既定的PONV治疗中观察到的可观的安慰剂成功率。

由于相对缺乏高级别的证据，一种方法是假设一种在预防中起作用的药物可能在治疗中有效。这样做，人们有可能忽略几个药代动力学和药效学考虑因素，这些考虑因素在预防和补救治疗之间是不同的，包括最佳剂量、起效速度、效果持续时间、给药途径、耐受性和总体风险收益比。在这篇系统综述中，我们讨论并总结了目前关于PONV补救治疗的药理学和非药理学方法的可用证据。

方法

研究目标
我们的目的是评估不同 PONV 补救治疗方案在减轻全身麻醉或椎管内麻醉手术后已形成 PONV 方面的效果。我们回顾了两项比较补救疗法与安慰剂的研究以及比较两种或多种补救疗法的研究。感兴趣的主要结局是（1）补救治疗后恶心和呕吐症状的改善或缓解，以及（2）研究干预后需要额外的补救止吐药。感兴趣的次要结局包括不良事件、患者满意度和麻醉后恢复室 (PACU)/出院时间。

检索策略
本研究符合系统评价和元分析首选报告项目（PRISMA）声明。研究方案在PROSPER注册，ID：CRD42021273704。我们在PubMed、EMBASE（Ovid）、护理和联合健康文献累积索引（CINAHL）和Web of Science引用索引中使用了包括“PONV”、“爆发”、“补救”及其布尔组合在内的搜索词。我们还手动搜索了纳入研究的参考书目以进行额外研究。完整的搜索协议包含在补充数字内容1附录1中，https://links.lww.com/AA/D986。我们在文献搜索时没有施加任何语言限制。所有搜索均由2位作者（Z. J.和T.A.M.）独立进行，并在搜索过程后讨论了差异。

研究选择

我们纳入了在全身麻醉或椎管内麻醉下接受手术并随后发生 PONV 的患者的前瞻性和回顾性研究。只要预防策略在不同干预措施中保持一致，就包括未接受过预防的患者（称为 PONV 治疗）和接受 PONV 预防的患者（称为 PONV 补救）的研究。我们纳入了安慰剂对照研究以及比较两种不同的补救止吐干预措施的研究。如果研究报告了至少 1 项与补救治疗反应相关的临床相关指标（例如完全缓解率、额外的补救止吐剂需求以及补救治疗后 PONV 严重程度），则研究被纳入。为了一致的结果报告的目的，完全缓解被定义为在监测期间没有呕吐和止吐治疗，而完全控制被定义为完全缓解加上不存在中度至重度恶心。

数据提取

使用Microsoft Excel根据标准化形式进行数据提取。然后由第二个作者检查数据。提取的数据包括书目信息（作者、年份、PubMed ID或文章URL）、研究设计（控制和干预的描述，包括手术和麻醉类型，以及参与者人数）和结果（包括完全反应率、额外的补救止吐药需求、补救治疗后PONV严重程度、不良事件和患者满意度）。

对于随机对照试验，我们使用RoB 2：A修订Cochrane偏差风险工具进行随机试验，这是一份设计用于评估临床试验的5项问卷。每个项目都可以被确定为低、中等（一些关注）和高风险，然后将其总结为总体评分。对于其他研究类型，我们使用了非随机干预研究中的偏差风险（ROBINS-I）工具，这是一份7项问卷，带有额外的总体评分。

在研究和结果层面评估潜在偏倚，所有评估由2名作者（Z. J.和T.A.M.）独立完成，任何分歧都与第三名作者（T.J.G.）讨论和解决。我们使用GRADEpro指南开发工具（GRADEpro GDT，麦克马斯特大学，2015年）来评估从现有证据中得出的结论的确定性。

在描述每次干预措施的证据质量时，我们使用了改编自美国麻醉医师协会 (ASA) 急性疼痛管理工作组并在第四版术后恶心和呕吐管理共识指南（补充数字版）中使用的分级系统。内容 1，附录 2，http://links.lww.com/AA/D986)。这提供了可以比较临床证据的客观标准。

结果
检索最后一次更新是在2021年8月4日。我们总共筛选了1165项研究，并确定了46项研究纳入（补充数字内容1，图1，https://links.lww.com/AA/D986），这包括1项针对儿科人群的研究；除了2项研究之外，所有研究在设计上都是前瞻性的。个体研究的特征总结在补充数字内容1，表1中，https://links.lww.com/AA/D986。每项研究的偏倚评估风险显示在补充数字内容1，图2中，https://links.lww.com/AA/D986，个体评分的合理性报告在补充数字内容1，表2中，https://links.lww.com/AA/D986。大多数研究具有中到高的偏倚风险，最常见的偏倚来源是缺乏稳健的分配隐藏和研究方案注册。大多数研究在手术操作和参与PONV风险方面没有选择性。在46项研究中的28项中，患者没有接受任何PONV预防，在8项进一步研究中，只有一部分患者接受了PONV预防。46项研究中的20项是安慰剂对照，而其余的比较了2种或更多不同的PONV补救干预措施。描述未接受预防和预防失败患者的补救干预措施（如图1）。由于在手术操作、麻醉和PONV补救干预方面的研究异质性，没有尝试进行定量分析。下面报告了研究结果的描述性综合，并总结在表1中。

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图 1. PONV 治疗研究的网络图。节点代表干预措施，线代表比较相关干预措施的研究，线的权重与进行所述比较的研究数量成正比。A，未进行预防性研究。B，针对预防失败的患者的研究。PONV表示术后恶心、呕吐。

表 1. 未接受过预防治疗和预防失败后患者使用止吐药的证据总结

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a使用美国麻醉医师协会在其急性疼痛管理实践指南（补充数字内容1，附录1，https://links.lww.com/AA/D986）中报告的分级系统。缩写：5-HT，5-羟色胺；NK1，神经激肽-1；RCT，随机对照试验；rDBA，回顾性数据库分析。

b69%的患者接受过预防。

未接受过预防治疗的 PONV患者的补救治疗

5-羟色胺拮抗剂昂丹司琼

两项临床试验研究了昂丹司琼对未接受过预防治疗的患者的疗效，均报告昂丹司琼效果更好。Claybon对 2812 名在全身麻醉（包括吸入N2O）下接受手术的患者进行了一项试验，其中 866 名患者出现 PONV。作者报告说，昂丹司琼队列的恶心严重程度评分明显降低，进一步呕吐的风险也降低。由于方案偏差和其他问题的发生率很高，偏倚风险很高。Scuderi等人进行了一项对1346名患者进行了多中心试验，报告安慰剂中30%的患者在接下来的2h内没有进一步的呕吐发作，相比之下，昂丹司琼队列中这一比例为55%至60%（P<0.001），在给予4或8mg昂丹司琼的患者之间没有观察到显著差异。风险偏倚处于中等水平。此外，昂丹司琼的疗效在2720名2至12岁儿童的试验中得到了证实，这些儿童使用了N2O，作者注意到，昂丹司琼的完全反应（无呕吐或止吐发作）率为78%，而安慰剂为34%（P<0.001）。昂丹司琼队列中9%的患者需要额外的止吐药，而安慰剂队列中为27%。平均而言，昂丹司琼队列中的患者提前20分钟从PACU出院（P<0.01）。总体风险偏倚是中等的。

最后，几项研究比较了不同剂量昂丹司琼的疗效，发现有限的证据表明，4mg以上的剂量与未接受预防的患者的更好疗效相关。Chung等人对 1366 名在区域或全身麻醉下接受手术的患者进行了一项跨国研究。随机接受 8或16mg昂丹司琼治疗术后阿片类药物引起的呕吐的患者的完全缓解率分别为 63% 和 61%。偏倚风险为中等。Du Pen等人进行了一项类似的多中心研究，比较了不同剂量昂丹司琼的疗效。作者报告说，在给予安慰剂的患者中，2小时完全反应率为30%，而在给予1、4和8mg昂丹司琼的患者中，这一比例分别为57%、61%和57%。风险偏倚是中等的。

许多研究将昂丹司琼与其他急救止吐药进行了比较，这些研究将在其他干预措施下讨论。

雷莫司琼

Choi等人对610名在吸入麻醉下接受腹腔镜手术的患者进行了一项多中心试验。雷莫司琼患者的完全有效率（52.9%）不低于昂丹司琼（44.1%）。2h和24h恶心和呕吐的发生率相当，2h和24h额外的补救止吐需求也没有显著差异。风险偏倚是中等的。

格拉司琼Taylor等人对519名吸入N2O麻醉后出现PONV的患者进行了研究。作者报告说，给予安慰剂的患者中有26%没有进一步的呕吐发作，相比之下，给予0.1、1和3mg格拉司琼的患者分别为53%、58%和60%（P<0.001）。给予格拉司琼的患者无恶心和无补救止吐药发生率同样较高。在1mg和3mg格拉司琼之间似乎没有明显的剂量反应。

多拉司琼

多拉司琼对患者预防有效，没有明显的剂量反应。Kovac等人进行了一项多中心试验，对1557名患者进行了N2O吸入麻醉。作者报告说，所有剂量(12.5、25、50或100mg)的多拉司琼的完全应答率显著高于安慰剂。随着剂量的增加，与安慰剂相比，没有观察到明显的剂量反应(2h完全反应：12.5 mg=55%，25 mg=50%，50 mg=48%，100 mg=51%，安慰剂=27%，P<0.01)。风险偏倚是中等的。

此外，一项研究表明，多拉司琼在治疗PONV方面可能比昂丹司琼更有效。Meyer等人报道，在吸入麻醉后出现PONV的患者中，多拉司琼显著降低了额外止吐剂的需求(多拉司琼为40%，昂丹司琼为70%)。在PACU住院时间和进一步的呕吐发作方面没有观察到差异。风险偏倚是中等的。

托烷司琼

Alon等人对1513名接受全身麻醉的患者进行了一项多中心研究，其中314名患者出现PONV，并随机分为安慰剂、托烷司琼0.5、2或5 mg。作者报告说，所有3个剂量托烷司琼都减少了进一步的呕吐发作，并降低了止吐需求。没有明显的剂量反应。风险偏倚是中等的。

帕洛诺司琼Hahm等人对152名在N2O吸入麻醉下接受腹腔镜手术后出现PONV的患者进行了多中心研究，2h后，服用帕洛诺司琼的患者中有14%需要额外的止吐药物，而服用安慰剂的患者组中这一比例为27%(P=0.049)。帕洛诺司琼组的24h完全缓解率(无呕吐或呕吐)为68%，而安慰剂组为41%（P<0.001）。风险偏倚很低。

上述结果表明，在早期预防患者中，5-羟色胺（5-HT3）拮抗剂是有效的补救治疗选择。由于大多数研究存在风险偏倚，证据的确定性是中等的。来自各种5-HT3拮抗剂的研究表明，剂量高于常用于预防的剂量没有更好的疗效，这表明，在治疗既定的PONV时可能不需要调整剂量，并且由于比较对象的异质性，证据的确定性是中等的。

多巴胺拮抗剂
氟哌利多
1-1.25mg氟哌利多PONV的预防效果与昂丹司琼相当，效果明显优于预防PONV的推荐剂量0.625mg。Stienstra等人将1mg氟哌利多与8mg昂丹司琼用于妇科手术患者的吸入N2O麻醉。作者报道，在恶心严重程度和呕吐风险方面，氟哌利多和昂丹司琼的作用没有显著差异。风险偏倚是中等的。另一项研究证实了这一点，该研究显示，在使用4mg昂丹司琼或1.25mg氟哌利多治疗后，PONV的严重程度和额外的补救性止吐需求没有显著差异；在氟哌利多队列中，镇静发生率为25%。偏倚的风险为中等。Muñoz等人对120名外科患者进行了一项研究，这些患者随机接受昂丹司琼2mg、地塞米松8mg或氟哌利多1.25mg的PONV治疗。作者报道，与昂丹司琼和地塞米松(分别为63%和55%)相比，氟哌利多组的PACU完全缓解率(90%)显著高于昂丹司琼和地塞米松(分别为63%和55%)。值得注意的是，昂丹司琼2mg低于成人推荐剂量4-8mg。风险偏倚是中等的。

Lacroix等人研究了859名接受吸入麻醉的患者，并报告说，与10mg异丙酚和10mg胃复安相比，1.25mg氟哌利多在防止进一步呕吐和干呕方面明显更有效（氟哌利多组进一步呕吐和干呕的发生率为4%，胃复安组为24%，异丙酚组为58%，P<0.001），而且它在减少额外的补救药物需求方面也更有效。正如我们稍后将讨论的，异丙酚在20mg以上的剂量下似乎更有效。风险偏倚是中等的。
上述研究结果表明，1-1.25mg氟哌利多与4-8mg昂丹司琼作用相当。氟哌利多可能优于地塞米松和胃复安。由于大多数研究存在风险偏倚和比较对象的异质性，证据的确定性很低。

氟哌啶醇

Barton等人对63名接受硫喷妥钠/环丙烷和N2O全麻的患者进行了试验。作者报告说，1 mg氟哌啶醇组17%的患者有进一步的呕吐发作，而安慰剂组71%的患者有呕吐发作（P<0.01）。作者还报告说，71%接受氟哌啶醇组的患者恶心严重程度有所改善，而安慰剂组为20%。风险偏倚是中等的。

胃复安

甲氧氯普胺治疗PONV的疗效不如昂丹司琼。正如之前在昂丹司琼部分提到的，Chung等人对4511名在区域或全身麻醉下接受手术的患者进行了研究。甲氧氯普胺的完全反应率明显较低，而不良事件在队列之间具有可比性。风险偏倚是中等的。在Diemunsch等人的一项类似的多中心试验中，10mg的甲氧氯普胺明显低于昂丹司琼（甲氧氯普胺的呕吐发生率为59%，而昂丹司琼为41，%P<0.001）。偏倚的风险是中等的。在Polati等人的另一项研究中，10mg甲氧氯普胺在早期止吐疗效方面优于安慰剂，但低于4mg昂丹司琼（昂丹司琼、甲氧氯普胺和安慰剂的应答率分别为93%、67%和35%，P<.001）。偏倚风险处于中等水平。一项针对173名接受腹腔镜手术的患者的研究发现，给药30分钟后，与昂丹司琼和氟哌利多相比，接受甲氧氯普胺的患者恶心评分明显更高，并且需要额外的补救止吐药物。偏倚风险处于中等水平。如上所述，10 mg甲氧氯普胺的效果也低于1.25 mg氟哌利多。

Dabbous等人比较了44名在吸入N2O麻醉下择期手术的患者使用甲氧氯普胺10mg和纳洛酮0.5µg/kg的疗效。在给药后2、5和10分钟评估完全反应和部分反应恶心严重程度。甲氧氯普胺和纳洛酮之间没有显著差异，除了5分钟时的完全反应率，这在纳洛酮组中较低。偏倚风险中等。如上所述，10mg甲氧氯普胺的效果也低于1.25mg氟哌利多。

甲氧氯普胺（10mg）一直被证明在预防初期患者中不如其他治疗方案，由于大多数研究存在偏倚风险，证据的确定性是中等的。

氨磺必利
一项对1988名患者进行的多中心、双盲、随机试验发现，氨磺必利5mg优于安慰剂。氨磺必利5mg的完全应答率为31.4%，而安慰剂为21.5%，氨磺必利10mg为31.4%。总体来说，风险偏倚很低。

抗组胺药

一项研究比较了120名接受日间手术的大部分女性患者2剂异丙嗪（6.25和12.5mg）的疗效。作者注意到异丙嗪抢救后30分钟，2剂之间恶心的严重程度没有显著差异。给予12.5 mg异丙嗪的患者镇静严重程度明显更高。偏倚风险为中等。异丙嗪和苯海拉明对PONV预防失败患者的疗效将在后面的部分讨论。

神经激肽-1拮抗剂

Diemunsch等人对接受妇科手术的女性患者进行了一项多中心试验，并随机选择36名PONV患者接受安慰剂或25 mg神经激肽-1拮抗剂。作者报告说，接受神经激肽-1拮抗剂的患者在2小时内呕吐发作较少（P=0.006），恶心较轻（P=0.025）。此外，神经激肽-1拮抗剂队列中需要额外止吐药的患者较少（44%对67%）。风险偏倚是中等的。

皮质类固醇

如上所述，8mg地塞米松的疗效低于1.25mg氟哌利多。将在联合治疗部分讨论将地塞米松添加到其他止吐药中进行补救治疗。

异丙酚

一项随机、双盲研究对200名接受吸入N2O麻醉门诊手术患者进行了研究，按需丙泊酚的疗效，丙泊酚通过患者控制的输送装置输送，在麻醉后恢复区维持2h。20 mg推注剂量组接受的丙泊酚中位数为100 mg，40mg推注剂量组接受的丙泊酚中位数为200 mg。两种推注剂量的治疗成功率都比安慰剂有显著提高，40mg推注并不明显优20 mg。总体风险偏倚中等。

Harper等人对48名女性患者进行了一项试验，这些患者在吸入N2O麻醉下接受了妇科腹腔镜手术。患者在麻醉后恢复区给予安慰剂、3mg、9mg或27mg异丙酚。安慰剂vs.所有3剂异丙酚之间的恶心严重程度干预（P=0.6），经历呕吐发作的患者数量以及需要额外止吐药的患者数量也是如此。风险偏倚是中等的。

如上所述，10 mg丙泊酚推注的效果不如1.25 mg氟哌利多。上述发现表明有剂量反应，高剂量丙泊酚作为PONV的补救治疗是有效的。由于大多数研究存在风险偏倚和比较对象的异质性，证据的确定性很低。

非药物干预

研究的非药物-病理干预措施包括异丙醇（IPA）和各种精油的芳香疗法。关于IPA芳香疗法疗效的证据是相互矛盾的。Cotton等人研究了72名在吸入麻醉下接受腹腔镜妇科手术的女性患者，其中N2O与昂丹司琼相比，接受IPA芳香疗法的患者PONV严重程度降低50%的时间明显更快，PACU和日间手术单元的额外止吐需求没有显著差异。风险偏倚很高。另一方面，Merritt等人进行了一项类似的研究，报告称接受IPA的患者中有52%报告PONV严重程度降低，而接受药理学药物的患者中有72%。总体风险偏倚也很高，主要是由于缺乏稳健的随机化过程。

在一项比较各种芳香疗法干预措施对大多数预防初期患者术后恶心的研究中，IPA并不优于安慰剂，而生姜精油和生姜、留兰香、薄荷和豆蔻精油的混合物在降低恶心评分方面优于IPA和安慰剂。总体风险偏倚很高。

Karaman等人研究了184名出现PONV的患者，报告称65%的生姜芳香疗法患者和83%的薰衣草芳香疗法患者的恶心评分有所改善，而安慰剂组为43.5%。78%的安慰剂组需要额外的止吐药，而薰衣草组为15%，生姜组为26%。总体偏倚风险中等。

研究结果在IPA作为补救疗法的有效性方面存在矛盾，跨研究的偏倚风险和一项研究的非随机研究设计加剧了这一点。生姜芳香疗法可能是一种有效的补救疗法，由于偏倚的显著风险，证据的确定性很低。

术中给与预防止吐药后出现PONV的补救治疗

5-HT3拮抗剂

在一项研究中，229名患者在硫喷妥钠和N2O麻醉下手术，术中静脉注射东莨菪碱作为术前用药。据指出，女性患者预防失败的风险显著更高(OR4.89；P<0.01，表2；补充数字内容1，表3，http://links.lww.com/AA/D986)；然而，没有对其他患者特征进行调查。作者报道，昂丹司琼补救队列中22%的患者出现呕吐或需要补救止吐药物，而安慰剂队列中这一比例为72%；然而，两组患者的恶心严重程度没有显著差异。总体风险偏倚为中等。

证据表明，在昂丹司琼预防失败的患者中，其他5-HT3拮抗剂并不优于昂丹司琼。一项涉及428名昂丹司琼预防失败患者的多中心临床试验显示，与安慰剂相比，昂丹司琼没有任何益处。在治疗后2h，43%的安慰剂患者和34%的昂丹司琼患者取得了治疗成功；24h后，这一比例分别下降到32%和28%。在这项研究中，女性患者，有晕动病病史或PONV病史的患者，预防失败的发生率明显更高(表2；补充数字内容1，表3，http://links.Lww.com/AA/D986)。总体偏倚风险是中等的。在另一项研究中，250名女性患者在接受4mg昂丹司琼预防后仍出现PONV，昂丹司琼的完全缓解率为57%，0.1mg格拉司琼的完全缓解率为60%和用1mg格拉司琼的患者完全缓解率68%(无统计学意义)。偏倚的风险为中等。作者随后进行了一项多中心试验，比较了帕洛诺司琼0.075 mg在昂丹司琼预防失败的患者中的疗效。昂丹司琼组和帕洛诺司琼组在进一步呕吐发作的发生率和额外的止吐要求方面没有显著差异。总体偏倚风险很高。

表2 PONV 预防失败的危险因素

女性

PONV病史

晕动病病史

术中阿片类药物

缩写：PONV，术后恶心呕吐

虽然昂丹司琼在非5-羟色胺能止吐药物预防失败后可能有效，但在昂丹司琼预防失败后再使用昂丹司琼或任何其他5-HT3拮抗剂无效。证据的确定性很低，这是因为大多数研究都存在偏倚的风险和比较对象的异质性。

多巴胺拮抗剂
在一项对112名发生PONV的患者(其中35名患者没有接受PONV预防，66名接受昂丹司琼或地塞米松治疗，11名同时接受两种治疗)的研究中，氟哌啶醇1 mg的完全缓解率不低于昂丹司琼4 mg(分别为59%和55%)。相当一部分参与者接受了昂丹司琼预防，这可能会混淆昂丹司琼的补救效果和结果比较；此外，该研究仅进行了单尾比较。据报道，服用氟哌啶醇的患者中有25%的患者出现镇静，相比之下，使用昂丹司琼的患者有2%的患者出现镇静。风险偏倚是中等的。

在一项对2295名接受吸入麻醉的患者进行的多中心试验中，其中702名患者尽管接受了1到3次非多巴胺能止吐药物预防，但仍出现了PONV，氨磺必利10 mg被证明优于安慰剂。氨磺必利10mg的完全缓解率为70%，而安慰剂在治疗后2小时的完全缓解率为49%，在24小时时氨磺必利的完全缓解率为42%，安慰剂的完全缓解率为29%。作者指出，在该人群中，氨磺必利10mg，而不是5mg，显著优于安慰剂。总体来说，风险偏倚很低。这与前面讨论的未预防性使用止吐药物形成对比，该研究表明5mg氨磺必利对抢救有效。尚不清楚显然需要更大剂量的补救治疗是否是因为已经未能通过其他类别止吐药物的患者更难有效治疗。

抗组胺药

Habib和Gan对先前PONV预防试验的数据进行了回顾性研究。使用昂丹司琼或氟哌利多预防失败的门诊手术患者也包括在内。作者报道，在431名患者中尽管使用昂丹司琼预防但是仍出现PONV患者中，异丙嗪6.25至25 mg的补救完全缓解率(78%)显著高于昂丹司琼补救(46%)。在使用氟哌利多后发生PONV的患者中，异丙嗪(77%)和茶碱钠25-50 mg补救(78%)的完全缓解率均显著高于氟哌利多。总体来说，存在偏倚的风险很高。

作者随后进行了一项更大的(3062名患者)回顾性数据库分析，比较了在昂丹司琼预防失败后使用异丙嗪和昂丹司琼作为补救药物的情况，并报告了异丙嗪的显著益处(完全缓解率在异丙嗪和昂丹司琼分别为68%和50%)，在6.25和25mg的异丙嗪之间没有明显差异。48名接受异丙嗪的患者镇静发生率显著高于昂丹司琼(Ramsey Score>2，45%异丙嗪与昂丹司琼41%，P=0.04)。总体风险偏倚是中等的。

与减少5-HT3拮抗剂相比，异丙嗪对昂丹司琼预防失败的患者似乎更有效。由于大多数研究存在偏倚的风险和观察对象显著的异质性，证据的确定性很低。

神经激肽-1拮抗剂

在一项多中心试验中，研究中的神经激肽-1(NK1)拮抗剂（vestipitant）试验显示，在昂丹司琼预防失败的患者中显示出比昂丹司琼更成功的效果。静脉注射NK1拮抗剂拮抗剂补救的完全有效率为55.9%，而昂丹司琼为42.1%；在6-36mg的剂量范围内未观察到明显的剂量反应。虽然NK1拮抗剂确实减少了呕吐和干呕的发作，但它并没有减少恶心补救药物的使用，这表明NK1拮抗剂在预防呕吐方面可能比恶心更有效。总体偏倚风险是中等的。

非药物干预

在药物预防PONV失败的患者中，IPA芳香疗法的疗效再次相互矛盾。Pellegrini对85名在吸入麻醉下接受择期手术的患者进行了研究，用昂丹司琼预防PONV。与异丙嗪相比，接受IPA的患者PONV减少50%的时间明显更快。在IPA队列中，异丙嗪被用作补救止吐药，因此关于需求止吐需求的数据无法解释。总体偏差风险很高。在一项对250名术前接受东莨菪碱、昂丹司琼或地塞米松预防的患者进行的非随机研究中，102名出现PONV的患者被分配单独或在IPA之外进行呼吸锻炼。作者报告说，在恶心严重程度和补救止吐要求方面，两个队列之间没有显著差异。总体偏倚风险很高。

在使用昂丹司琼或地塞米松预防后出现PONV的门诊手术患者中，薄荷芳香疗法在恶心严重程度评分和需要额外止吐需求方面并不优于呼吸运动。作者评论说，女性（P<0.01），但没有任何其他Apfel评分标准与预防失败相关。偏倚的风险很高。

在一项对94名患者的研究中，其中大多数接受地塞米松预防，薄荷味无糖口香糖在初期PONV减轻不低于昂丹司琼。偏倚的总体风险是中等的。

PONV联合补救治疗

对于术前未接受地塞米松治疗的患者，在PONV治疗方案中加入地塞米松似乎是有效的。在一项有1800名患者参加的研究中，大多数是预防性治疗的单纯患者，其中242人发生了PONV，地塞米松8mg与氟哌啶醇或多拉司琼一起使用，与单一药物相比，改善了治疗效果(使用地塞米松的PONV复发率为33%，而不使用地塞米松的复发率为51%)。偏倚风险为中等。另一项临床试验确定了80名妇科手术后出现PONV的患者，发现地塞米松作为除昂丹司琼和氟哌利多之外的第三种止吐剂显著减少了进一步的恶心或呕吐。然而，作者指出，12名患者之前接受过多模式预防(包括地塞米松)，减少地塞米松并没有任何获益。总体偏倚风险为中等。

P6穴位刺激配合药物治疗有效。在一项对268名预防氟哌利多或甲氧氯普胺失败的患者的研究中，恩丹西酮4mg和使用专有电池操作的腕带的P6刺激的完全缓解率和额外的补救止吐需求相当；但两者共同产生的完全缓解率显著更高。总体偏倚风险为中等。

另一种被研究的联合治疗方案是昂丹司琼8mg和咪达唑仑30ug/kg(最高可达2mg)，与132名未接受PONV预防的剖宫产妇女在腰麻下剖宫产或剖宫产后单独使用昂丹司琼或咪达唑仑进行比较。在术后6小时，联合用药的恶心发生率比单独用药显著减少，但在2小时或24小时并不明显。偏倚的风险是中等的。

另一项临床试验比较了132名接受吸入麻醉和N2O胆囊切除术的患者，随机分为接受咪达唑仑、胃复安或两者兼而有之。作者报告说，所有3组在抢救治疗2小时后PONV的发生率没有显著差异，但注意到胃复安组在6小时后恶心发生率明显高于咪达唑仑组和联合治疗组。偏倚风险中等。

上述证据表明，联合补救疗法可能比单一补救疗法更有效。这一发现类似于联合止吐药用于预防时看到的卓越疗效。由于一些研究存在偏倚风险和观察对象显著的异质性，证据的确定性很低。

讨论

与PONV预防的众多临床试验和荟萃分析相比，PONV补救治疗的研究较少。在这次系统回顾中，我们发现了45项研究，主要是临床试验，调查了各种PONV补救治疗方案的疗效。值得注意的是，纳入的研究涵盖了许多不同的补救治疗，很少有研究涵盖相同的干预；因此，定量荟萃分析是不可能的，也没有尝试过。

在预防初治的患者中，5-HT3拮抗剂对已建立的PONV有效(A2，中等确定性)；较新的5-HT3拮抗剂似乎并不比昂丹司琼(A3，中度确定性)更有效。氟哌利多1-1.25mg在推荐剂量4-8mg时与昂丹司琼的疗效相当，但比地塞米松8mg和甲氧氯普胺10mg(A3，不确定)更有效。甲氧氯普胺10mg的疗效明显低于昂丹司琼和氟哌利多(A2，中等确定性)。大剂量(20-40mg)异丙酚似乎是一种有效的抢救选择(A3，低确定性)。在非药物治疗方面，生姜精油似乎比安慰剂(A2，低确定性)更有效，而IPA的疗效尚不清楚。

在昂丹司琼预防失败的患者中，其他5-HT3拮抗剂并不优于昂丹司琼或安慰剂(A3，低确定性)。与减量5-HT3拮抗剂相比，异丙嗪6.25-25mg似乎对昂丹司琼预防失败(A3，低确定性)的患者更有效。在这个剂量范围内没有观察到明显的剂量反应，但在这个剂量范围内的高剂量异丙嗪与镇静有关。最后，PONV联合抢救似乎比单剂抢救(A3，低确定性)更有效。利用这篇综述中讨论的证据，我们创建了一种治疗PONV患者的算法，该算法适用于既往预防和未预防的患者(图2)。

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图2 PONV治疗方案的信息图摘要

值得注意的是，虽然在早期的一项研究中对1mg氟哌利多进行了研究，但目前的做法是将氟哌利多按0.625或1.25mg剂量给予。因此，基于3个随机对照试验(RCT)，我们建议使用1.25mg的氟哌利多作为补救性止吐药物。这高于先前共识指南中推荐的预防剂量，需要进一步研究。

关于PONV补救治疗的证据与现有关于PONV预防的知识有一些相似之处，如5-HT3拮抗剂和多巴胺拮抗剂是有效的补救剂；胃复安疗效有限；多模式治疗比单一药物治疗更有效。然而，也有一些显著的不同。虽然较新的5-HT3拮抗剂如帕洛诺司琼在预防PONV方面更有效，但作为补救治疗似乎并不更有效。在PACU给药时，短效止吐剂的一些副作用可能更加明显和有问题，如会不适、镇静等。这些差异表明，人们不能假设PONV预防的止吐效果与PONV补救或治疗的效果相同。虽然有证据表明5-羟色胺拮抗剂和NK1拮抗剂没有明显的剂量反应，但我们没有发现支持使用氟哌利多0.625 mg的证据，这是预防PONV的推荐剂量，对于PONV预防失败的患者需要更大剂量的氨磺必利(10 mg)。因此，用于PONV抢救治疗的其他止吐药物的最佳剂量是一个需要进一步研究的领域。

特殊临床环境中的考虑

大多数围手术期指南和共识声明主要侧重于积极的预防措施；一些人进一步建议及时和积极的补救治疗，并避免有显著镇静作用的止吐类药物。由于护理要求相对较高，PACU的运营成本不应低估，虽然导致PACU住院时间延长的并发症增加了患者所需的护理时间，但这可能导致术后患者缺乏PACU空间或需要加班护理作为额外覆盖。这在高通量流动外科中心尤其重要，在那里及时的PONV治疗、早期出院和恢复正常的日常活动对患者和医疗保健机构都至关重要。提供者还将权衡出院后恶心和呕吐（PDNV）的可能性，并可能考虑使用长效止吐药作为预防和补救治疗，以降低PDNV的风险。另一个需要考虑的方面是止吐药的副作用，可能导致出院后延长PACU停留或重新入院（表3）。

表3 常用止吐药的主要特点

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2024-3-24 05:41 上传

缩写：5-HT3,5-羟色胺（5-羟色胺）；α，α-肾上腺素能；D，多巴胺；GC，糖皮质激素；H，组胺；M，毒蕈碱；NK，神经激肽；RA，受体拮抗剂

超过一半的外科手术是在65、70岁以上的患者身上进行的，手术期间不良事件的总体发生率在老年患者中要高得多。此外，不良药物事件（ADEs）的风险随着药物动力学和药效学、合并症和多药性方面与年龄相关的变化而增加。具有显著抗胆碱能和抗组胺活性的药物，如东莨菪碱、苯海拉明和异丙嗪，会增加术后精神错乱的风险。老年患者也可能增加出现副作用的风险，如镇静、锥体外系效应、低血压、头晕/头痛和心电图QTc延长，在给药前应仔细检查。

据估计，儿童PONV的发病率是成人的两倍，是显著发病率的一个原因。另一方面，并非所有止吐药都获得食品和药物管理局（FDA）批准用于儿童。支持儿童标签外使用的已公布数据极其有限，往往缺乏完整的剂量指南、副作用/警告或安全性和有效性细节，并且可能仅与特定的儿科年龄范围有关。这些因素导致儿童的安全风险更高。

局限性

目前的系统综述有几个局限性。首先是不同研究在不同的手术操作、麻醉方式和PONV补救干预方面的异质性。因此，对发现进行定量分析是不可能的，定性分析只能产生低到中等确定性的结论。还值得一提的是，纳入研究中的一些麻醉实践是历史性的，例如在高危患者中使用N2O挥发性药物或没有PONV预防的手术程序。这并没有反映当前的最佳实践指南，这限制了研究结论在当前麻醉实践中的适用性。另一方面，去年发表的共识指南将实施列为采用一般、多模式止吐预防的最大挑战。最后，还应注意纳入研究的异质性质量，问题包括样本量小、缺乏稳健的随机化、普遍的方案偏倚和随访丢失；这降低了几种干预措施证据的确定性。然而，我们的结论仍然有效。

另一个需要考虑的问题是证据质量的评估。《随机对照试验统一报告标准》（CONSORT）声明，现在是临床试验的标准，于1999年首次被描述，直到很久以后才被广泛采用，临床试验注册的做法也是如此。为了客观起见，无论研究的日期如何，评估标准都保持一致，但我们确实注意到，在引入标准化报告之前发表的研究往往被认为具有更高的偏倚风险。

未来研究的目标

由于文献中只有很少的大型随机PONV补救试验，显然需要额外的研究来为临床实践提供信息。然而，这些试验并不容易进行。考虑到大约70%到90%的典型外科人群在1到2次预防性干预后不会经历PONV，需要大量的患者来产生足够的样本量。由于关于任何有效药物的数据有限，使用安慰剂对照臂仍然有很强的理由，这也带来了自身的挑战。

当止吐剂用于补救时，需要确定最佳剂量。对阿米舒利和氟哌利多的研究表明，预防和补救的剂量-反应关系可能不同，任何用于预防的止吐剂的剂量都不能被认为是最有效的，或者在补救中具有最佳的效益-风险比。大剂量甲氧氯普胺在化疗引起恶心和呕吐(CINV)的背景下进行了研究，但锥体外系副作用的发生率很高。研究还应解决有意义的结果，包括不良事件、资源利用、PACU和住院时间，为经济和临床决策提供信息。在加强恢复方案的背景下对这些结果进行评估也很重要。更大规模的“真实世界有效性”研究可能是获取其中一些数据的一种有价值的方式。

PONV突破的时间进程和术后第一天补救成功的明显损耗是很重要的。术后阿片类药物的使用、用餐时间，甚至从医疗机构回家的路程等因素可能会导致PONV复发。补救治疗成功后二次预防的可能益处可能值得研究。同样值得探索的是个体患者危险因素对治疗成功的贡献，如年龄和吸烟史，以及种族、民族和遗传因素，如细胞色素P450家族2亚家族D成员6(CYP2D6)和5-羟色胺转运体基因多态性，这些因素可能影响5-HT3拮抗剂和D2受体基因多态性的药代动力学。

此外，PDNV 领域应进一步研究，并为临床医生提供基于证据的建议。Apfel为临床医生提供了一个评分工具来促进风险分层。止吐决定应基于风险层、相关合并症和特定患者偏好。对于有发生 PDNV 风险的患者，应考虑使用长效止吐药（如阿瑞匹坦、帕洛诺司琼、地塞米松和东莨菪碱贴片）。如果医疗服务提供者认为患者仍有进一步恶心和呕吐的风险，则可以开出口服药物。

结论

目前的大多数证据集中在没有接受任何PONV预防的患者身上。证据表明，除了胃复安和IPA之外，大多数补救干预具有相似的治疗效果。在昂丹司琼预防失败的患者中，异丙嗪似乎比重新服用昂丹司琼或其他5-HT3拮抗剂更有效。联合PONV补救治疗似乎比单剂补救治疗更有效。虽然大多数治疗的有效性通过一项或多项随机对照试验得到了证明，但现有证据得出的结论的确定性范围从中等到非常低。考虑到有效PONV补救治疗在临床实践中的重要性，特别是在预防性干预失败的患者中，这一领域需要更多高质量的研究。

文献来源：Anesthesia&Analgesia 135(5):p 986-1000, November 2022. |DOI: 10.1213/ANE.0000000000006126

本文译者：曹香华

校对:艾米尼

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[医学指南] 术后恶心和呕吐的补救治疗措施

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