神经阻滞，药物浓度你选择对了吗？

糖糖不次糖 · 发表于 2024-4-13 18:35:53

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-4-13 19:51 编辑

以下文章来源于麻醉心视界，作者麻醉心视界

周围神经阻滞 (PNB) 可提供有效的镇痛，减少阿片类药物的消耗，并被国际共识小组推荐用于治疗多种类型手术后的术后疼痛。尽管患者对 PNB 的总体满意度很高，但仍存在以下问题：造成无知觉肢体、掩盖神经损伤或筋膜室综合征以及反跳痛的发生。尽管有证据表明，在 PNB 中仅使用 10 mL 0.25% 罗哌卡因即可获得有效的术后镇痛，但在已发表的研究和临床实践中，为了延长镇痛时间，仍继续使用大剂量。本文探讨神经阻滞药物浓度如何进行选择？

局麻药阻滞作用及常用药物浓度

目前临床上常用的是局麻药阻断神经细胞膜上的电压门控性Na通道，使传导阻滞，产生局麻作用。局麻药的作用具有频率和电压依赖性。

局麻药的作用与神经细胞或神经纤维的直径大小及神经组织的解剖特点有关。一般规律是神经纤维末梢、神经节及中枢神经系统的突触部位对局麻药最为敏感。细的神经纤维比粗神经纤维更易被阻断。对无髓鞘的交感、副交感神经节后纤维在低浓度时可显效，对有髓鞘的感觉和运动神经纤维则需高浓度才能产生作用。对混合神经产生作用时，首先消失的是持续性钝痛（如压痛），其次是短暂性锐痛，之后依次为冷觉，温觉，触觉，压觉消失，最后发生运动麻痹。

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目前临床上最长使用的局麻药为利多卡因、罗哌卡因、布比卡因，以罗哌卡因为例，罗哌卡因是一种长效的局部麻醉药物，局麻的用法是用生理盐水稀释到浓度为百分之0.2-0.5之间。最大用量是不能超过3mg/kg，一次最大用量是不能超过200mg，作用的维持时间大概是240-360分钟。常用药物浓度如下：

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如何进行选择局麻药浓度？

局麻药浓度对阻滞深度的影响

虽然患者对PNB的总体满意度较高，但导致不满意的问题之一是肢体感觉迟钝和感觉阻滞延长。毫无疑问，对于PNB的患者，当在12小时或更长时间内无法移动受影响的手臂或腿时，会变得担忧甚至焦虑。Wang等人的一项研究比较了两种不同浓度的局麻药用于臂丛神经阻滞。虽然镇痛效果相似，但高浓度组感觉和运动功能恢复的时间显著延长。此外，高浓度组中有3名患者报告了长时间的感觉和运动阻滞，导致不适、紧张和焦虑。在没有证据支持深度阻滞的镇痛作用的情况下，我们认为较低浓度的LA可能导致较少的焦虑患者，甚至更大的满意度。通过降低剂量，这将减少局部麻醉全身毒性风险。

局麻药浓度在骨科创伤周围神经阻滞中的作用

急性筋膜室综合征（ACS）是一种以筋膜室内压力升高为特征的疾病，通常由创伤或手术引起，导致组织缺血和低氧血症。如果不及时治疗，它可能导致挛缩，肌肉功能障碍，肢体丧失，甚至死亡。骨科创伤患者使用区域麻醉是有争议的，因为理论上有掩盖ACS的风险。事实上，疼痛的发展与损伤不成比例，或尽管有足够的镇痛，但疼痛仍没有改善，这是ACS的最初临床体征之一，应促使进一步研究。然而，现有证据表明PNB不会延迟ACS的识别。对解剖学和神经支配的透彻理解也可以允许更适当地使用PNB。以胫骨平台骨折为例，这被认为是ACS的最高风险之一，隐神经阻滞可以提供一定的镇痛，而不会影响ACS诊断。

如果PNB用于有ACS风险的患者，最大限度减少延迟诊断机会的一种方法是使用较低浓度的LA。在一项对42名健康志愿者的研究中对这一概念进行了研究，这些志愿者被随机分为三组，并接受一种或多种外周神经阻滞，然后评估阻滞对压迫性疼痛的影响。研究发现，虽然所有阻滞都提高了压力疼痛阈值，但其发生的程度不同，并得出结论，PNB可以提供镇痛，同时可能仍然允许检测ACS。这发现意味着更低浓度的LA可以更容易地检测ACS。为了更好地理解这种关系，回顾了已发表的研究，确定了14例在放置PNB（单次注射或连续导管）后诊断为ACS的病例，并将其分为使用低浓度LA（定义为< 0.375%罗哌卡因或布比卡因）和使用高浓度LA（定义为≥ 0.375%罗哌卡因或布比卡因）的病例。在这14例病例中，8例（57.1%）报告了使用低浓度LA，其余6篇文章（42.9%）描述了使用高浓度LA。在低浓度LA组中，只有1/8例（12.5%）导致ACS诊断延迟（表1）。在高浓度LA组中，6例中有3例（50.0%）导致延迟诊断。虽然由于数量较少而肯定不是确定性的，但这些发现敦促在进行PNB时谨慎，并再次支持降低PNB的LA浓度的想法。

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局麻药浓度对反跳痛的影响

反跳痛可定义为PNB消退时疼痛突然加重，是一种未被充分认识的现象，可能是PNB后患者满意度较低的因素之一。虽然反跳痛尚未完全了解，但它可能是与PNB本身相关的病理生理学的结果。一项研究发现，他们的机器学习算法将运动阻滞持续时间确定为可能与更高水平的反弹疼痛相关的因素。虽然在该研究中未将LA浓度本身确定为风险因素，但其他研究的结果表明，高浓度LA可能会延长运动阻滞，因此应避免使用，以减少反跳痛的发生率。这一主题值得进一步研究，但根据目前的临床观察，应考虑降低大多数镇痛PNB的LA浓度，以减少反跳痛。因为这可能也会减少患无感觉肢体的病人的数量，可能能够用一个改变解决两个问题。

总结

在超声引导几乎已普遍用于PNB的现代时代，不再需要大的潜在毒性剂量的LA来实现令人满意的阻滞。虽然超声引导可以降低体积并提高安全性，并且脂肪乳的救治的可用性可能会鼓励一些医生在给药时挑战极限，但作为区域麻醉医生，我们仍然有责任采取额外措施来最大限度地提高患者满意度。低浓度的（0.25% ）的罗哌卡因可能是一个不错的选择。

参考文献：

Sun, G, Atary, J, Raju, AV, et al. Sometimes less is more when it comes to peripheral nerve blocks. J CLIN ANESTH. 2024; 94 111376. doi: 10.1016/j.jclinane.2024.111376

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