一例全麻诱导期严重反流误吸患者的麻醉管理

糖糖不次糖

以下文章来源于醉心于麻，作者赵瑞雪，刘恒明

病例简介

患者，男，70岁，170cm/70kg，摔伤致左髋部肿胀疼痛、不能活动入院。

既往史：自述高血压病史半年余，具体用药不详；30余年前曾行阑尾切除术 ，日常饮食无异常；腰椎间盘突出病史，有左下肢受累，疼痛、麻木症状。

体格检查：患者神志清，T：35.9℃ P：60次/分 BP：152/82mmHg。侧身配合困难，张口度3指，Mallampati气道分级l级，颈部活动度良好；心肺评估无明显异常。

辅助检查：双髋正位：左股骨近段螺旋形骨折，断端对位可，骨盆余骨未见明显异常。血常规：Hb 118g/L、PLT 105ⅹ10^9/L、中性粒细胞 89%；心肌酶、肾功：肌红蛋白735.71ng/ml、尿酸 195.5umol/L；凝血分析：D-二聚体1.88mg/L；生化：GLU 7.16mmol/L；ECG：大致正常心电图；心脏彩超：二三尖瓣轻度反流，左室舒张功能减退，EF：62%。余检查结果未见明显异常

术前诊断：左股骨粗隆间骨折

拟行手术：左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术

拟行麻醉方式：因患者有腰椎间盘突出病史，抗拒椎管内麻醉，遂选择静吸复合全麻

入室情况：8:20入室，患者神志清楚，精神萎靡；确认患者禁食时间：于前一晚22:00后未再进食水；开放右上肢外周静脉，予以心电图、血氧饱和度及右桡动脉有创血压监测，BP：145/76mmHg、P：64次/分、脉氧99%；行鼻导管吸氧4L/min，行超声引导下左侧髂筋膜神经阻滞。患者入室后诉下腹部憋胀，予以尿管置入，引流尿液700ml。

麻醉过程：8:40麻醉诱导开始，给予舒芬太尼20ug、瑞马唑仑12.5mg、顺式阿曲库铵10mg，还未进行加压通气时，患者口鼻内突然瞬间涌出大量黑褐色胃内容物，立即头低位将头偏向一侧，粗吸引器管吸引并立即置入喉镜进行气管插管，可见口腔内大量黑褐色液体伴食物残渣，边进行吸引边插入8.0号气管导管，迅速打起气囊，连接麻醉机进行通气，此时血氧由80%上升至95%，反复进行气管内吸引。

听诊：双肺呼吸音粗，左肺湿啰音，右肺可闻及哮鸣音及干湿啰音，气道压28cmH2O。

麻醉处理：

静脉给予甲泼尼龙80mg，地塞米松10mg

放置鼻胃管：进行胃肠减压，吸出少量胃内容物

支气管镜检查:可见气管远端及右肺主支气管内有黑褐色胃内容物，左主支气管内未见明显异常，进行生理盐水灌洗，每次15-20ml，灌洗三次后，再次进行支气管镜检查，各叶、段表面清晰，未见有食物残渣存留

生理盐水冲洗口腔及鼻腔反流物并吸引干净

调整呼吸机参数：纯氧吸入，VT：400ml，并给予5cmH2O PEEP

此时气道压降至22cmH2O，血氧饱和度99%，其他生命体征平稳，手术继续进行。

手术历时90min，10:30手术结束，术毕听诊双肺呼吸音粗，仍有明显湿啰音，遂带气管导管送ICU进行支持治疗。

术后：患者入ICU后，于当天下午行床旁胸部CT检查：示肺弥漫性炎症。吸入性肺炎诊断明确，继续进行支气管肺泡灌洗，呼吸机支持治疗，并给予头孢哌酮抗感染、氨溴索祛痰、雾化吸入扩张支气管等支持治疗。

入ICU后第3天，拔除气管导管，加用甲硝唑抗厌氧菌感染治疗

第四天转入骨科普通病房

术后第10天复查胸部CT：示胸廓对称、双肺纤维索条、气管支气管开口通畅，双侧胸腔未见明显积液，胸膜未见增厚

术后第11天，患者出院

病例分析

问题1.老年患者髋部骨折手术麻醉方式的选择?腰椎疾病患者什么情况下不能打椎管内麻醉，什么情况下能打?注意事项？

⑴对于老年患者髋部手术的麻醉选择，目前不少文献指出老年患者髋部骨折手术采用腰麻并不优于全麻，但是根据中国专家共识以及临床经验，我们临床工作中仍优先考虑椎管内麻醉。

⑵一些本身合并腰椎疾病的患者，比如腰椎间盘突出非急性期、腰椎陈旧性压缩性骨折、椎体成形术后等情况，对于经验丰富的麻醉医生也可酌情考虑椎管内麻醉，但是对于进行腰椎开放性手术后的患者要明确腰椎的影像学检查，确定椎管破坏程度，避免相关节段和邻近节段的穿刺。

⑶临床工作中，首先要选择自己最熟悉的麻醉方式；操作过程轻柔、避免暴力，减少穿刺次数，及时更改麻醉方式，注意用药量及用药比重等。

问题2.此例患者禁食时间足够却也反流误吸，术前禁饮食指南?影响胃排空的因素?

⑴国际禁食禁饮指南推荐“2-4-6-8”原则，即白开水、糖水、清茶、没有渣的果汁等至少禁食2小时；新生儿、婴幼儿母乳至少禁食4小时；易消化的固体或脂肪较少的食物如面包、面条、牛奶、配方奶等至少禁食6小时；肉类以及油炸类脂肪和蛋白质比较高的食物至少禁食8小时。

⑵创伤、疼痛、服用阿片类镇痛药、恐惧、高龄、妊娠、肥胖、合并肠梗阻、幽门梗阻、应激性溃疡、食管裂孔疝，胃扩张、食用高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、服用降低食管下括约肌张力的药物等如硝酸甘油、CCB、抗胆碱能药物等都有引起胃排空延迟的可能。

问题3.反流误吸的预防和处理?

1) 评估饱胃：禁饮食时间是否符合指南要求；评估是否有胃排空延迟的上述情况；超声评估。

2)饱胃患者反流误吸的预防：

a. 是否可以改变手术方式，比如腹腔镜腹股沟疝修补改成开放手术；

b. 如果选择全麻，需评估气道，无困难气道选择快速顺序诱导或清醒气管插管均可，有困难气道需选择清醒插管；

c. 吸引器处于备用状态；

d. 有条件可放置胃管并充分吸引；

e. 酌情预防性应用抑酸药物。

3) 快速顺序诱导时反流误吸的预防：

a. 体位选择（头高位：不易反流，但是反流后易误吸；头低位：易反流，但是反流后不易误吸；平卧位）；

b. 预充氧（氧流量大于5L/min，３min潮气量呼吸或60s内8次深呼吸）；

c. 选择起效迅速药物，如肌松药可选择琥珀胆碱（排除恶性高热家族史或易感因素，高血钾，颅内压、眼内压增加等）或罗库溴铵；

d. 避免加压通气，如果血氧低必须通气建议压力控制在20mmHg以下;

e. 压迫环状软骨以闭塞食道（下图）;

f. 插管成功后立即给导管气囊充气。

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