共识 | 经鼻高流量支持下无气管插管深肌松麻醉专家共识（2024年）

糖糖不次糖 · 发表于 2024-5-27 23:56:30

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-5-28 00:06 编辑

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2024-5-27 23:55 上传

图片来源 | 全景视觉

随着医疗理念和技术的更新，临床短小手术日益增多，传统气管插管麻醉虽然可满足手术需求，但循环波动、声带及咽喉部损伤风险高，流程相对复杂，影响手术周转效率。

『经鼻高流量支持下无气管插管深肌松麻醉』(H-NIDP)是经鼻湿化快速充气交换通气技术(THRIVE)和新型肌松拮抗剂相结合，可在患者深度肌松且无气管插管的条件下安全用于短小麻醉，尤其适合部分咽喉部短小手术，不仅为手术提供方便，更避免了气管插管相关并发症，还可缩短麻醉时间，降低整体医疗费用。

为推广和规范实施H-NIDP，中国心胸血管麻醉学会创新与推广分会特组织国内部分专家，讨论并制定H-NIDP专家共识。

01、共识制定方法

本共识由中国心胸血管麻醉学会创新与推广分会发起，共识专家组由该委员会委员及麻醉学、重症医学等相关领域专家共同组成，旨在制定规范化的H-NIDP专家共识，为国内各医疗机构全面推进该项麻醉方法提供指导性意见。以经鼻湿化快速充气交换通气、窒息氧合技术、气管插管全身麻醉为关键词，检索2005年1月至2023年6月期间PubMed、EMBase、Medline、中国知网、万方数据库中相关中、英文文献及指南与专家共识。基于循证医学证据，通过共识制定会议法，初步形成共识草案，然后由全体专家组对该共识再次进行讨论及评估，并进一步进行系统详细修订，得出一致性程度较高的推荐意见，最后经核心专家组成员审阅后定稿。

02、H-NIDP的适应证和禁忌证

01.适应证

声带息肉摘除术，尤其是单侧、带蒂息肉；
环杓关节脱位复位术。

02.扩展适应证
手术时间可控在15min内需要深度肌松的其他手术，包括但不限于气道异物、食道异物、关节脱位复位术(需要肌松)、困难关节复位、闭孔区膀胱镜检查或电切等。

03.禁忌证

需使用激光、电刀或预计出血量较大的咽喉部手术；
合并神经肌肉疾病；
饱胃患者，或合并严重胃食管反流及其他高误吸风险的疾病；
合并颅内神经系统疾病、颅内高压等；
肥胖患者，BMI超过30kg/m2；
合并急性或严重呼吸系统疾病，包括但不限于近期上呼吸道感染、重度或极重度慢性阻塞性通气功能障碍、哮喘(气道高反应性)、顽固性低氧血症、难以耐受高二氧化碳血症等；
合并急性或严重心血管疾病，包括心力衰竭、肥厚型心肌病、扩张型心肌病等；
困难气道；
麻醉药物过敏；
患者拒绝。

03、H-NIDP麻醉前评估

准确的麻醉前评估是能否安全和顺利实施H-NIDP的关键。由于H-NIDP是一项较新的麻醉方法，每例拟行H-NIDP的患者均须由主治及以上具有丰富经验的麻醉医师进行麻醉前评估，必要时和手术医师讨论是否实施H-NIDP。

01.完整的气道评估
全面的气道评估对于保证患者麻醉手术安全至关重要。评估内容主要包括：张口度；甲颏间距；改良Mallampati评级；头颈活动度。必要时术前可行喉镜检查或者头颈部CT检查。

02.呼吸循环系统评估
术前常规胸片和心电图检查。对于可疑肺部疾病但未明确诊断者，术前可行肺部CT、肺功能检查以及动脉血气分析。对于可疑心脏疾病但未明确诊断者，术前可行心脏彩超检查，检测B型尿钠肽(BNP)或氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、肌钙蛋白水平及动脉血气，评估患者的代谢当量，也可以进行屏气试验。

推荐意见1：完善的术前评估对于H-NIDP非常重要。对于可疑心肺疾病患者，须完善上述术前检查，以排除H-NIDP禁忌证。

03.其他系统评估
常规术前检查包括：血常规、肝肾功能、凝血功能。

推荐意见2：实施H-NIDP前应与外科医生积极沟通，了解手术过程、手术时间、出血量等，判断是否存在禁忌证。

04、H-NIDP麻醉前用药及器械准备

01.麻醉耗材准备
经鼻高流量湿化氧疗仪及耗材、麻醉机、气管导管、喉镜/可视喉镜、牙垫。

02.麻醉药物准备
舒更葡糖钠、罗库溴铵、丙泊酚、瑞芬太尼，血管活性药包括：艾司洛尔、乌拉地尔、去氧肾上腺素、肾上腺素等。

05、H-NIDP实施流程

01.前准备期
患者术前禁食禁饮8h，进入手术室后，进行常规生命体征监测，包括心电图、脉搏血氧饱和度、无创血压。外周静脉穿刺补液。在麻醉诱导前，患者须进行高流量吸氧至少5min，流量20L/min，同时手术医师须完成手术器材准备。

推荐意见3：麻醉诱导前可行动脉穿刺，以便连续监测有创动脉压以及血气分析。

02.麻醉诱导和维持期麻醉诱导：
行目标靶控全凭静脉麻醉，TCI丙泊酚，血浆靶浓度4～5μg/ml；TCI瑞芬太尼，血浆靶浓度4～5ng/ml；待患者意识消失后，静脉注射罗库溴铵0.6mg/kg。罗库溴铵起效后，手术医师即刻开始手术。同时将经鼻高流量调整至60L/min，并持续至手术结束。

麻醉维持：采用与麻醉诱导相同的血浆靶浓度TCI丙泊酚及瑞芬太尼，并根据患者心率和血压对药物剂量进行调整。此外，也可使用血管活性药稳定血压和心率。

推荐意见4：丙泊酚和瑞芬太尼因药代和药效动力学特点，是目标靶控全凭静脉麻醉常用的组合。
推荐意见5：判断个体对手术伤害性刺激的反应，目前临床常用指标仍是心血管反应，即心率和血压的变化。但心血管反应并非特异性麻醉深度指标，宜结合麻醉深度监测等进行综合判断。因此，如条件允许，推荐行脑电双频谱指数(BIS)或熵指数(EI)监测，并可根据监测结果调整麻醉药物剂量。

03.麻醉复苏期
手术结束时停止TCI丙泊酚和瑞芬太尼，并静脉注射舒更葡糖钠10～16 mg/kg，以拮抗罗库溴铵肌松效果，其安全剂量范围2～16mg/kg ，同时将经鼻高流量调整为20L/min。待患者意识和肌力恢复后，停止高流量吸氧，并转运至麻醉后复苏室(PACU)。

推荐意见6：转运过程中持续使用便携式血氧饱和度监测仪，保证患者安全。

04.麻醉后监护
患者需在PACU进行进一步监护及治疗，监护项目包括心率、血压和脉搏血氧饱和度。转运回病房前需进行动脉血气分析，患者转运回病房的标准为Aldrete评分>9。

06、H-NIDP应急方案

01.应急方案的启动条件
为保证患者安全，减少可能的麻醉及手术并发症，出现以下情况需要启动应急方案，改变麻醉方式，以保证手术顺利进行：

手术时间超过15min；
PaO2低于60mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或脉搏血氧饱和度低于90%；
PaCO2高于80mmHg；
其他术中意外，麻醉医师判断的需要改变麻醉方式的情况，包括但不限于术中意外大量出血、意外胃食管反流等。

02.应急方案的处理方法
H-NIDP可快速改为气管插管全身麻醉。满足启动应急方案的条件时，即刻面罩加压通气，快速进行气管插管，并连接麻醉机，此时麻醉药物均在使用状态，无需额外给予麻醉药物。

07、H-NIDP相关并发症

01.术中并发症
H-NIDP术中并发症主要为血压异常升高或降低；若手术时间超过15 min，可发生PaCO2升高(PaCO2≥80 mmHg)以及低氧血症(PaO2≤60 mmHg)；麻醉药物过敏。

02.术后并发症
目前暂未发现术后并发症。

08、H-NIDP注意事项

严格掌握麻醉适应证和禁忌证。
在麻醉诱导前，手术医师须完善手术准备，备好所有手术器具，手术医师就位，麻醉诱导完毕，肌松起效后，即可置入支撑喉镜进行手术。
目前手术时限暂定为15 min，若患者PaO2或PaCO2能够维持，可以继续手术。
由于术中持续使用高流量吸氧维持患者氧合，患者上呼吸道氧气浓度较高，手术时禁止在上呼吸道使用电刀，以免出现呼吸道烧灼。

09、结语

H-NIDP作为一种创新的麻醉方法，已初步展现其独特的优势，或将成为咽喉部短小手术麻醉的优先选择。H-NIDP本身技术难度并不大，难点在于患者的术前评估和筛选以及对于术中突发事件的再评估和即刻处理，H-NIDP实施者需要具备一定的临床麻醉经验。专家组推荐实施者需要至少5年临床全麻经验。
参考文献

中国心胸血管麻醉学会创新与推广分会经鼻高流量支持下无气管插管深肌松麻醉专家共识工作小组. 经鼻高流量支持下无气管插管深肌松麻醉专家共识[J]. 中华麻醉学杂志,2024,44(01)：11-14.

出处：梧桐医学公众号

END

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