看着简单实际烫手的支气管镜麻醉管理

糖糖不次糖 · 发表于 2024-7-17 16:02:28

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-7-17 16:08 编辑

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支气管镜引导下的诊断和气道介入治疗在成人和小儿呼吸内科越来越受欢迎，但这些手术往往在长度和侵入性上有很大的差异，需要各种各样的麻醉方案。

由于镇静/麻醉本身可影响患者的呼吸循环，如何与支气管镜操作者共用气道，并保证患者安全，对麻醉医生来说是一个重大挑战。

本文根据指南及相关文献，对支气管镜的麻醉管理、以及在不同情况下如何保持足够的氧合和通气的提示和技巧进行总结。

适应症和禁忌症

适应症

1.诊疗需要并愿意接受镇静/麻醉的患者；

2.对检查有顾虑或恐惧、高度敏感且不能耐受局麻下操作的患者；

3. ASA Ⅰ 级或 Ⅱ 级患者，处于稳定状态且在密切监测下的ASA Ⅲ 级或 Ⅳ 级患者。

禁忌症

1.有常规支气管镜操作禁忌者，严重肝肾功能和凝血功能障碍、饱胃、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者；

2.未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压、严重心律失常、严重心力衰竭、新近发生的急性心肌梗死、哮喘急性发作等；

3. ASA Ⅴ 级的患者；

4.无陪同或监护人者；

5.有镇静/麻醉药物过敏及其他麻醉风险极高者。

硬质支气管镜与纤维支气管镜的比较

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镇静/麻醉前访视与评估

与手术室内接受镇静/麻醉患者的术前评估相同，但应重点关注与支气管镜诊疗相关的个体风险评估。

重点判断患者是否存在困难气道、急性呼吸系统感染、肥胖、哮喘、吸烟等（呼吸）；是否存在急性冠状动脉综合征、未控制的高血压、严重心律失常和明显心力衰竭等（循环）；是否有未禁食、胃肠道潴留、反流或梗阻等可能导致反流误吸的情况（禁食）。

在实验室检查上，患者应常规行血常规、血生化检查（肝肾功能及电解质）；若无明显出血风险倾向，不推荐常规实施凝血功能检查。对拟行活检的患者，推荐提前5-7d 停用氯吡格雷，提前3-5d 停用替格瑞洛，是否继续使用或停用阿司匹林/华法林应请相关专科医师会诊以权衡该药物使用利弊。

一般患者应在术前禁食至少6h，术前禁水至少2h。如有活动义齿，应于检查前取下。术前不推荐常规应用抗胆碱能药物（如阿托品等）。哮喘患者应在检查前预防性使用支气管舒张剂，慢性阻塞性肺疾病患者视情况决定是否使用。

镇静/麻醉实施与呼吸管理

首先建立静脉通路，摆放体位。支气管镜通过声门前，推荐使用1%利多卡因喷雾行咽喉部麻醉，可有效抑制应激和气道反应，降低喉痉挛的风险，总量应小于8.2 mg/kg。

目前临床常选择咪达唑仑、或联合芬太尼或舒芬太尼，使患者处于轻、中度镇静水平，并保留自主呼吸。

60岁以下成年患者咪达唑仑的初始剂量为0.03-0.05mg/kg，于操作开始前5-10 min给药，静脉注射后 2 min起效，在操作30-40 min内一般无需再次追加。

年龄超过60岁、衰弱及合并多种慢性疾病的患者，咪达唑仑用量应酌减。成人患者分次给予芬太尼1-2 μg/kg 或舒芬太尼0.1-0.2 μg/kg，可明显提高患者耐受程度。

若患者耐受较差，可在10-15 min 内静脉泵注右美托咪定0.2-1 μg/kg，随后以0.2-0.8 μg/kg/h维持。研究显示右美托咪定联合表麻可为硬镜取异物儿童提供理想条件。当检查中计划行自主呼吸，且患者无心血管不稳定时，右美托咪定可以帮助提供长效的基线麻醉深度，而不会出现明显呼吸抑制。

目前使用较多的还有依托咪酯与丙泊酚混合液，静脉给予芬太尼2min后，使用容量配比为 1:2 混合液（依托咪酯 20mg/10ml +丙泊酚 200mg/20ml），首次剂量为0.15-0.2 ml/kg 缓慢静注，根据患者镇静深度单次给予1-2ml 追加。若使用环泊酚，则首次剂量0.3-0.4 mg/kg。根据临床观察，＜65岁患者每次可追加0.15 mg/kg，≥65岁患者每次可追加0.12 mg/kg。

实施全身麻醉时，可考虑使用适量肌松药，利用Y型接口进行喉罩通气是较常采用的通气方式，其优点在于便于操作医师观察声门及气管内病变，使用方便迅速，气道阻力小，放置难度较小，可用于自主通气和控制通气。

硬质气管镜的诊疗操作则使用高频喷射通气，气管严重狭窄梗阻或外部压迫导致的气管狭窄时使用气管插管。

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常见并发症及处理

呼吸抑制

当呼吸暂停、呼吸频率及幅度减少、患者屏气出现 SpO2明显下降时，应暂停操作，提高吸入氧浓度并采用面罩辅助呼吸或控制呼吸，待患者呼吸恢复正常，SpO2回升后再继续操作。

喉、（支）气管痉挛

保证良好的表面麻醉效果与适当的镇静/麻醉深度，立即停止所有诊疗。面罩加压给氧，加深麻醉，必要时给予肌肉松弛药，静脉注射糖皮质激素。

反流误吸

一旦发生呕吐，立即使患者采取侧卧位，扣拍背部，及时清理口咽部的呕吐物，观察生命体征，特别是氧合状态，必要时插入气管内导管并在支气管镜下行气管内灌洗。

出血

轻者可不处理，出血较多者可局部止血，保证氧合的情况下镜下止血，严重时应进行支气管插管隔离双肺，必要时介入或外科手术治疗。谨记气道血液积聚、血块堵塞等造成的气体交换障碍比失血本身更为危险。

气道灼伤

发生气道内着火时，应立即停止所有气体，移走支气管镜设备，去除体内可燃物质（如气管导管、喉罩等），注入生理盐水，确认火焰熄灭后可使用面罩重新建立通气。

参考文献

1.邓小明, 王月兰, 冯艺, 等.（支）气管镜诊疗镇静/麻醉专家共识（2020版）[J].国际麻醉学与复苏杂志,2021,42(8):785-794.

2.Wang JT, Peyton J, Hernandez MR. Anesthesia for pediatric rigid bronchoscopy and related airway surgery: Tips and tricks. Paediatr Anaesth. 2022;32(2):302-311.

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