手术患儿已入室，可弯曲喉罩你准备好了吗？

糖糖不次糖 · 发表于 2024-8-26 00:30:42

本帖最后由糖糖不次糖于 2024-8-26 00:32 编辑

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『喉罩』是麻醉医师常用的气道管理工具，相比于气管导管，喉罩的使用避免了气管插管引起的相关并发症，降低了上呼吸道的损伤率和不良事件的发生率，有利于术中进行控制性降压、术后迅速平稳苏醒。

此外，喉罩具有快速建立气道且成功率高的优势，还可作为非预料困难气道的紧急处理方法以及新生儿窒息急救复苏的有效选择。

喉罩中的可弯曲喉罩是传统的单管喉罩，其主体由扁平的椭圆形罩囊及质软且抗打折的通气管组成，前者可紧密贴合咽喉部，有效封闭食管并建立声门上气道进行有效机械通气，后者长且具有较好的韧性。

与经典喉罩短且质硬的通气接口相比，可弯曲喉罩具有固定方便和牢靠的优势，使其在眼科、耳鼻喉科以及简单的头颈部手术中应用广泛。但可弯曲喉罩密封压低的特点也增加了术中喉罩漏气、反流误吸的发生率。

相比于成人，患儿氧储备低，咽喉部结构解剖具有舌体大、喉头高且会厌松弛肥大等差异，气道具有易水肿易激惹的特点。

这些差异和特点增加了可弯曲喉罩的置入和对位难度，想要将可弯曲喉罩在患儿气道管理中应用灵活，我们就要对可弯曲喉罩再次进行深刻认识，以优化围手术期气道管理，提高围手术期的安全性。

型号选择

体重法
是最常用的方法，但由于同一体重范围的患儿咽喉部容积具有差异，常需结合年龄、BMI等多种指标综合评估所需型号。有研究表明，为实现更佳的通气效果，超重患儿应根据制造商基于实际体重的建议选择喉罩型号，而体重不足患儿应根据年龄算出的理想体重进行选择。

气道超声法
通过测定患儿舌骨角两端及舌骨体至环状软骨纵横向距离，进而更加准确地选择喉罩的型号。

三指法
喉罩罩体最宽部与示指、中指、环指三指内收时组合宽度进行对比，选择两者最相似的型号。

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置入方法

可弯曲喉罩的导管长而灵活，置入时容易出现旋转和错位，目前最佳的喉罩置入方法尚存在争议。

Brains标准方法
最常用的方法，食指紧压罩囊尖沿腭和咽后壁滑入直至有阻力。为提高喉罩的置入成功率，还可同时辅助助手托下颌的操作使舌根和会厌离开咽后壁，进而为喉罩置入打开空间。

侧入法
喉罩放入口中后旋转45°插入直至有阻力后旋转回正。

旋转法
喉罩旋转180°放入口中并插入直至有阻力后旋转回正。
由于患儿舌体大、喉头高且会厌松弛肥大等咽喉部结构解剖差异，相比于标准法，后两种方法在患儿置入喉罩时的成功率更高，若联合纤维支气管镜进行对位效果更佳。

置入深度

喉罩是端对端吻合的不稳定气道，使用时最核心的问题是对位密封性，吻合不佳可导致反流误吸的风险增加、形成医源性通气道成角及气道阻塞。

可弯曲喉罩因其柔性管体，可导致通过前端阻力判断置入深度的方法准确性下降。目前有研究通过使用压力计持续监测喉罩内压力，当可弯曲喉罩尖端由会厌下方的咽喉部到达食管上括约肌时，袖带内压力忽然升高，此位置即为喉罩的最佳深度。还可通过计算公式[插入深度=7.0+0.048x身高（cm）+0.05x体重（kg)]预测理想插入深度。

罩囊充气

过度充气可降低喉罩的对位密封性，增加术后咽痛的发生率。使用喉罩时常以达到“恰好密封”为目标，应常规监测套囊压力（说明书推荐≤60cmH2O，有研究推荐≤40cmH2O）充气至大于说明书最大充气量的1/4。

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置入位置

手术开始前还应确认其通气和密封功能，确保喉罩处于良好的位置。可通过观察胸廓起伏、呼气末二氧化碳波形、通气效果（通常在压力控制通气[PCV]模式下，以≤15cmH2O的吸气压力可以达到 6~8mL/kg的潮气量）、颈部和剑突下胃部听诊无漏气进行判断。
纤维支气管镜为评估喉罩定位的“金标准”，根据喉罩通气管开口处观察会厌及声门等解剖结构进行评分：４分，只可见声门；３分，可看见声门及会厌后部；２分，可观察到声带及会厌后部；１分，看不到声带但可有效通气；０分，不见声门且不可有效通气。

通气模式

喉罩有效通气的前提条件是气道封压小于喉罩密封压。相比与容量控制通气（VCV），PCV是喉罩麻醉时的更佳选择，此时气体分布更均匀，而且相同潮气量时，PCV的气道压峰值低于VCV。

目前，可弯曲喉罩因咽喉部刺激小、加长抗压导管易于固定、可耐受外科手术压力、罩囊密闭性受导管移动及放置影响较小等优势，仍作为患儿主要的气道管理工具。

除了本文介绍的可弯曲喉罩的基本问题外，其相关的并发症（咽喉损伤、通气失败、气道梗阻、反流误吸及气道痉挛等）同样是麻醉医生围术期关注和尽量避免的关键。

参考文献
1.邓小明, 姚尚龙, 于布为, 等. 现代麻醉学（第5版）[M]. 人民卫生出版社, 2020.
2.沈霞, 缪长虹, 等. 耳鼻咽喉头颈外科手术麻醉[M]. 人民卫生出版社, 2024.
3.赵婉璐, 安海燕. 可弯曲喉罩在患儿气道管理中的应用进展[J]. 临床麻醉学杂志, 2024, 40(07):741-745.

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