病例分享丨一例巨大纵隔肿瘤切除术的麻醉与思考

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01、病例资料

患者男，30岁，180cm，67kg。持续咳嗽、咳痰半年余，白痰量少，粘稠不易咳出，自行口服药物治疗（具体不详），症状未见明显好转。07-05查胸部CT示前纵隔占位（畸胎瘤？），门诊拟“纵隔肿物”收治入院。病程中患者无发热寒战、头晕头痛，无胸闷、胸痛、憋喘，无呼吸及吞咽困难，饮食睡眠尚可，近半年体重未见明显下降。

既往史及个人史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、哮喘、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、

术前检验结果
乙肝大三阳（乙肝表面抗原、e抗原、核心抗体、前S1抗原阳性）；白蛋白37.5g/L↓（40-55）；红细胞计数4.15*10∧12↓（4.3-5.8），中性粒细胞计数1.38*10∧9↓（1.8-6.3）；心肌酶、脑钠肽、凝血功能、肝肾功能、血电解质未见明显异常。

术前检查结果：

• 心电图：窦性心动过缓，HR 58次/分。
  
• 心超：少量心包积液，主动脉瓣少量反流，二、三尖瓣少量反流，左室收缩及舒张功能好，LVEF 63%。
  
• 肺功能：轻度阻塞性通气功能障碍，弥散功能轻度障碍，残总比增高，支气管舒张试验阴性，改善量为200ml。FEV1/FVC 72.6%，FVC实/预 104.1%，DLCO 74.6%，DLCO/VA 72.4%。
  
• 胸部CT：两侧胸廓对称，两肺内未见明显异常密度影。两侧胸腔未见明显积液征象。前纵隔内团块状混杂密度影，内示软组织、燕性、脂肪密度及钙化灶，较大截面大小约145×80mm，境界不清，右心房受压，纵隔血管、气管受压后移，增强扫描壁不均匀强化。气管及两侧主支气管稍受压。心包少量积液征象。
  
  

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诊断
前纵隔肿物（畸胎瘤？）

拟行纵隔病损切除术

02、麻醉过程

07.10 11:38
入室开放上肢静脉通路，连接心电、氧饱监护，桡动脉穿刺监测动脉血压。取仰卧位，面罩吸氧，氧流量2L/min。HR 61次/分，BP 134/78mmHg，SpO2 99%。

11:45 全身麻醉
麻醉诱导：静脉给予依托咪酯20mg，舒芬太尼50μg，维库溴铵10mg。可视喉镜下插入ID 7.5mm加强型单腔气管导管，听诊双肺呼吸音清且对称，确定导管位置，22cm处固定气管导管。机械控制通气：潮气量450mL，频率12次/分，吸呼比 1:1.5。

12:05 手术开始：
生命体征稳定后手术开始；术中丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷、维库溴铵维持。

12:40
正中劈胸骨入路开胸，术中予以舒芬太尼间断推注（共50μg)。

12:32 第一次血气分析
pH 7.391，PaCO2 41.9mmHg，PO2 466mmHg，Hb 136g/L，钾3.6mmol/L，钠140mmol/L，氯110mmol/L，Glu 5.1mmol/L，Lac 0.5 mmol/L

13:33 第二次血气分析
pH 7.436，PaCO2 37.0mmHg，PO2 497mmHg，Hb 122g/L，钾3.6mmol/L，钠139mmol/L，氯111mmol/L，Glu 5.1mmol/L，Lac 0.5 mmol/L

14:30 手术结束
手术历时2h30min。IBP 100~140/60~75mmHg，HR 48-70次/分，SpO2 98%~100%，气道压峰值16~22cmH2O。

术中补液1800ml（晶体液1300ml，胶体液500ml），出血量约50ml，尿量约400ml。

14:45
观察生命体征、呼吸指标平稳，带管送入PACU观察，待患者清醒，肌力恢复后拔管，达出室标准后送回病房。

术后转归

回病房后，16:10
予盐酸布桂嗪100mg静脉注射镇痛。

17:00
患者术后仍感疼痛不适，轻微焦虑，烦躁，予右美托咪定0.3μg/kg/h持续泵注。患者夜间安静睡眠。

07.11
患者持续卧床，21:00诉切口疼痛，予地佐辛5mg肌注镇痛。

07.12
患者拔除导尿管，下床活动。

07.13
患者拔除胸腔及纵隔引流管。

07.14-07.16
患者复查胸部CT示：两侧液气胸，左侧显著，予以胸腔闭式引流，07.16拔除引流管。

07.17
患者切口愈合良好，康复出院。

03、分析讨论

纵膈肿瘤

一、定义与分类
1.定义：
纵隔是两侧胸膜间全部器官、结构和结缔组织的总称。根据区域，纵隔可分为上纵隔，前纵膈，中纵隔和后纵隔。上纵隔是指胸骨角平面以上的纵隔部分，前纵膈位于胸骨体和心包之间，后纵隔位于心包与脊柱胸部之间，中纵隔位于前后纵隔之间。

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