围术期肝素抗凝不管用怎么回事？怎么办？

糖糖不次糖 · 发表于 2025-1-5 17:01:36

本帖最后由糖糖不次糖于 2025-1-5 17:27 编辑

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围术期使用肝素进行抗凝时，偶尔会发现抗凝剂量不足，反复增加剂量难以达到目标值，耽误手术进程，如何快速识别和解决这个问题？

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在正常人体的抗凝系统中，较为重要的有α1抗胰蛋白酶、α2巨球蛋白以及ATⅢ。其中α1抗胰蛋白酶主要作用是抑制胰蛋自酶，抗凝作用较弱，α2巨球蛋白约占血中抗凝作用的30％，而AT III则占抗凝作用的70％。ATⅢ是一种蛋白水解酶抑制剂，它能与凝血酶和凝血因子Xa发生化学性结合，并使之灭活。肝素起抗凝作用的机理在于肝素可以加速AT III与凝血酶的早期反应，并促进ATIII对凝血酶因子Xa的抑制作用。此外，肝素还能提高ATⅢ灭活因子Ⅺa、激肽释放酶、因子XIa和IXa的速度。因此，由于各种原因引起的AT III耗竭或生成减少，都会直接影响肝素的抗凝效果，可见AT III在肝素的抗凝作用中的重要性。

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CPB前须全身肝素化，以防CPB期间因抗凝不足而导致凝血。正常ACT生理值为60—140 s，CPB中肝素抗凝的安全范围是ACT延长到480s(使用抑肽酶时，ACT需延长到750s)。若静注肝素400U/kg后，ACT不能延长到480s或虽能延长到480s但很快缩短，则称为肝素耐药或肝素抗凝不足。肝素是目前CPB抗凝唯一使用的药物。由于患者个体差异，少数患者肝素用量有时会有较大差别，如高龄、感染、发热、血小板计数增高和血色素增高及服用避孕药的妇女易发生肝素抗凝不足；心脏粘液瘤、血栓性疾病、冠心病、紫绀型心脏病、肝炎、胰腺炎或接受过肝素治疗者等，也易出现肝素耐药。

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(2)AT III含量与活性降低。ATIll是人体中抗凝活性最强的抗凝血酶，约占70％左右，正常血浆浓度为22.39mg/dl。功能活性为90％，当ATⅢ活性降低至50％则会增加血栓形成的发生率。有肝素耐药倾向的患者其AT III含量与活性均低于正常。AT III其结构是一种广谱丝氨酸蛋白酶抑制剂，其精氨酸基团可与凝血因子中Ⅱα、VIIα IXα、Xα、XI α、Ⅻα、纤溶酶及胰蛋白酶的丝氨酸基团缓慢地以1：1的比例形成稳定的共价键而使之灭活。肝素可与AT Ill分子上的赖氨酸残基结合，使凝血酶一ATIII复合物的形成速度增加许多倍。此外，AT III还可抑制Xa激活而导致的血小板聚集。心脏粘液瘤患者AT III生理含量及活性均低，因而较易出现肝素耐药。有研究建议：若肝素用量达500U／kg，而ACT仍低于480 s，则应输入新鲜冰冻血浆加强抗凝作用。无条件情况下输入相当量的全血亦可起到同样作用。若能直接输入AT III制剂将更加有效。

(3)血小板计数增高:血小板具有粘附、聚集、释放等功能，对止血、凝血和血栓形成都有重要作用。

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近年来研究发现，肝素抑制血小板功能甚微，甚至可促进血小板功能增强。肝素可促使枸橼酸抗凝的富血小板血浆中的血小板聚集。还可以加强二磷酸腺苷或肾上腺素诱发的血小板聚集，因此CBP肝素化后仍会出现血小板活性异常活跃而释放大量的促凝物质，如血小板第Ⅳ因子(PF4)、血小板血栓蛋白(B一TG)、血栓素A2(TxA2)等。其中PF4是肝素的拮抗剂，它能中和肝素的抗凝作用。有文献报道：血小板计数>240 X109，可能会出现肝素耐药。

(4)术前抗凝治疗，尤其是使用肝素抗凝治疗的患者，可使机体产生肝素抗体，降低肝素的抗凝效果，多发生在开始使用肝素治疗的4～14 d，即使是小剂量肝素冲洗桡动脉测压管也可发生。另外，术前使用避孕药，亦可以影响肝素的抗凝效果，导致CPB中ACT延长不够。

(5)ACT缩短，还与网状内皮系统亢进，对肝素灭活能力强、体温升高、血沉加快等因素有关。

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心脏黏液瘤一旦确诊唯一的治疗方法就是在全麻和CPB下行手术摘除。CPB前须全身肝素化以防CPB期间因抗凝不足而导致凝血。较早即有学者报道部分左房粘液瘤患者对肝素有相对耐药倾向并且认为系由于LAM患者AT III水平下降所致。因为肝素抗凝的机制在于它必须与足够量的ATⅢ结合，才能充分发挥后者对凝血酶和凝血酶因子Xa的抑制作用。由于左房粘液瘤患者血浆ATⅢ含量低下，因此，在临床工作中，在对LAM患者行体外循环心内直视手术时，应严密观察检测ACT的变化情况，严格要求在ACT达到300S以上时方可行主动脉插管，480S以上方时可进行体外循环转机，在体外循环过程中，必须严密检测ACT的变化情况，一旦发现有抗凝不足现象，必须迅速处理，追加肝素用量。LAM患者血浆中ATⅢ含量低下的原因尚不明了，可能是与肿瘤自身的免疫异常有关。LAM患者在临床上常常表现有发热、贫血及血沉增快等现象，有文献报道LAM是一种自身免疫异常性疾病，其血浆中多种免疫因子成分缺乏或低下。

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