任谁的麻醉都不是小事之11.4

pmtpmtpmt2017

     昨儿个夜班突然来了个复合伤的69岁老年女性病人，禁食时间不足两小时，摄入食物不明确，全身多处骨折，（骨盆，腰椎，肱骨），右腿腹股沟处撕裂伤需要紧急清创缝合，脑出血，瞳孔大小可，经过与脑外科，普外科，重症医学科医生沟通，决定先于全麻下行清创术，后续密切关注瞳孔变化，患者后面还是做了颅内血肿清除术。在这个抢救过程中，我做了一些思考：
1.对于复合伤病人的抢救，麻醉过程误吸风险增加，
自己当时的做法是：请了胃肠外科值班医生置入胃管，氧流量调至6L/min，面罩吸氧3-5分钟，麻醉诱导前吸引器备好，保证能运作，丙泊酚150mg iv.  罗库溴铵50mg iv.  舒芬太尼 15ug iv.，未行环状软骨压迫当即插管，顺利置管，呼气末CO2波形正常。以往老主任们也碰到过实实在在的反流误吸，先吸尽口咽部反流物，后用地塞米松稀释液经气管导管做一下气道灌洗，当然顺利置入气管导管是大前提。
2.心态的调整，说句实话当时是有点畏难情绪的，虽然独立值班三年多了，但是面对突发状况还是有时候会发怵。当时请示了上级，但是远水解不了近渴，自己的能力也可能被怀疑，不管怎么说，临危不乱，胆大心细，始终是我追求的干麻醉的精神吧！自己另外碰到的两例反流误吸风险大的病人详情如下：1️⃣患者女性，智力缺陷，不配合，静脉全麻下行肩关节脱位复位术，用的药有凯纷和依托咪酯，顺利复位，患者苏醒后大喊大叫，后出现喷射性呕吐，同事猜测大喊大叫导致胃肠胀气，加上麻醉药的作用，患者才呕吐。以前见识过小儿使用氯.胺.酮的效果，当时也是浅浅的想了一下，考虑患者特殊情况，没敢用，有上级指导，胆子也大一些。2️⃣急诊全麻下行肠梗阻手术，患者胃管置入不成功，患者拔管时醒的比较理想，有反流但是患者吞咽功能，意识恢复，自行吞咽了下去，饱胃患者麻醉全程真的是很揪心。

关于反流(contraflow)和误吸(aspiration)的总结
1.一套标准化流程如下------【预防反流误吸的麻醉策略——华西医院麻醉危机管理案例分享】

2.自己阅读了自己买的麻醉急症第3版这本书，书里有详细的讲解，在这里和大家分享一下吧！详见附件

3.文献分析-主要就胃超声找了一些经典的图片
-1️⃣Point-of-care gastric ultrasound and aspiration risk assessment: a narrative review
E´ chographie gastrique au chevet et e´valuation du risque d’aspiration : un compte rendu narratif
[color=rgba(0, 0, 0, 0.85)]❶对于成年患者，配备腹部预设功能的低频凸阵腹部探头（2-5 兆赫兹）最适合，其穿透力足以识别相关解剖标志。对于体重
[color=rgba(0, 0, 0, 0.85)]不足 40 千克的儿童患者，可使用高频线阵探头。在剑突下至脐上的上腹部区域，以矢状面扫查胃部，探头从左肋缘向右侧肋
[color=rgba(0, 0, 0, 0.85)]缘移动。通过轻柔滑动、旋转和倾斜探头定位胃窦并优化图像，避免因探头过度旋转导致的斜切面，以免高估胃窦大小。
[color=rgba(0, 0, 0, 0.85)]❷胃空虚时，胃窦呈扁平状或圆形，前后壁贴合；呈圆形或卵圆形时，其形态被描述为 “牛眼征” 或 “靶环征[color=rgba(0, 0, 0, 0.85)]”。
❸浓稠液体、牛奶或混悬液表现为高回声，通常呈均质状。摄入固体食物后，咀嚼过程中固体食团与空气混合，会在扩张的胃窦前壁
成黏膜 - 气体界面。这一大范围的 “混响” 空气伪影会模糊胃内容物、胃窦后壁、胰腺和主动脉，通常被称为 “毛玻璃征”。经过一段时
间后，空气会被排出，此时胃窦呈扩张状态，内容物回声通常不均匀，更易识别。
❹正常胃分泌物和清亮液体（如水、茶、苹果汁、黑咖啡）表现为无回声或低回声。随着液体量增加，胃窦会变得圆钝且扩张，壁层
变薄。液体刚摄入后，可观察到微小的点状回声（气泡），但摄入后数分钟内会迅速消失（“星夜征”）。


2️⃣

登录/注册后可看大图