腰神经根阻滞操作规范

xiaoxiaoma

适应症

1、        腰骶神经根性疼痛保守治疗无效，手术有禁忌的患者。
2、        不明原因根性疼痛的鉴别诊断。

禁忌症

1、        病人拒绝接受此方法。
2、        明显凝血机制障碍。
3、        穿刺部位皮肤感染。
4、        存在神经系统疾病。

知情同意

为满足镇痛或诊断需要，患者需进行腰神经根阻滞，但该操作可能导致：
1、        损伤血管，出血，血肿
2、        神经损伤
3、        药物过敏
4、        局麻药中毒反应
5、        穿刺部位渗液
6、        穿刺部位感染
7、        操作失败
8、        其他不可预知情况

操作规程

㈠ 术前准备
1、术前患者需备皮，检查血常规和凝血2号
2、器械和药物：一次性神经阻滞包（内装有注射器和针头、消毒刷、孔巾、贴膜及纱布等），神经丛阻滞套件（单次或连续），无菌手套，1％利多卡因，电极片，碘酒和酒精等。
㈡ 操作方法
神经根阻滞必须在X线透视下进行。L5，S1神经根阻滞有俯卧位法和斜位法两种。这两种在操作上有些不同。
    1、腰部神经根阻滞
（1）        俯卧位法
将患者置于俯卧位，下腹部垫枕使背部与X线操作台面呈平行。调节X线管球，使L5椎体上下的终板成平行。穿剌点选择在椎弓根下缘水平上离正中旁开4cm处外侧（横突尖端附近）。消毒皮肤，用7号9cm长穿刺针剌入皮肤作局麻，在C型臂X线监视下深入到横突基底部下缘，重新把针稍拔回，然后以L5神经围绕神经根离出椎管外的地方为目标，向横突尾侧方向剌进。从横突后面至神经根为2cm，当剌入神经时，出现突然体动的通电样放散痛，注入1ml造影剂，拍片注入2ml局麻药（含地塞米松4mg），操作结束后，疼痛消失。阻滞后安静休息1h方允许走动。
（2）斜位法
取患侧在上的斜卧位，患侧下腹部垫枕，健侧下肢轻轻伸展，患侧（上方）下肢轻轻弯曲的半俯卧位，与X线台的角度为30～45°，在X线透视上成目标的椎体之下一尾侧的椎体上关节突外侧缘占终板全体的1/3～1/4的半俯卧位，一般说来，在上关节突肥厚大的病例占终板外侧1/3为宜，变形小的病例占外侧的1/4程度较好。确定斜位的角度后，使椎体终板（椎体下缘）成直线状。
穿剌点定在相当于“狗的下颌”之下部处、椎弓根紧靠下方的上关节突稍外侧、椎体终板的头侧之处。
将穿剌针着X线管球轴相一致的方向椎进时到达神经根。如果达不到时，把剌入方向稍朝向腹侧或背侧改变寻找，但不可把剌入方向改变到尾侧，否则会穿剌到椎间盘。另外针尖若向椎间孔方向剌入时，可能有进入蛛网膜下腔的危险，应引起注意。注入造影剂及注入药物的步骤相同。
斜位法的进针方向与透视方向相一致，因此容易预测进针深度，但决定斜位角度较为困难，而且患者本人也应保持好已调整好的体位，为此应利用好垫枕。
2、骶部神经根阻滞
腰下肢痛患者，大部分需做S1神经根阻滞，S2神经根阻滞也可按同样方法进行。
（1）俯卧位法
病人俯卧，腹下垫枕，再次确认棘突位于下部腰椎椎体中央之后，将C型臂X线管球向头侧移动，使之与第5腰椎尾侧终板一致，通过萤光屏可看清S1骶前孔、骶后孔相一致的影像，但实际上很多情况下可清楚地看到S1骶后孔而骶前孔看得不清，在L5/S1椎体终板合起来的方向下进行操作。
穿剌点：L4/L5神经根阻滞时穿剌点向尾侧等距离移动的点，亦即S1椎弓根下缘高度上离正中旁开4cm处。
局麻丘疹形成后，用7号9cm长穿刺针向椎弓根下缘为中心、向内向尾侧方向刺进，此时先触到骶骨后面，把针缓慢一点一点向尾侧移动，寻找拔出骶后孔部位，在此缓慢推入针，到达神经根。若不容易触到神经根时，将穿刺点稍向内侧移动，同样拔出骶后孔的同时推针则达神经根。造影剂、药物注入与腰部神经根阻滞相同。
（2）斜位法
    与腰部神经根阻滞的斜位法一样，患侧在上的伴侧卧位。调节C型臂X线管球，在透视上使S1骶前孔和骶后孔相一致。
   穿刺点定在透视上骶孔上缘中央，这与俯卧位法相同。使穿刺针变为点的同时进针时可触到神经经根，斜位法需要确认前后的骶孔，所以S2以下的神经根阻滞多半较困难。
㈢ 注意事项
1、        穿刺前向患者交代好操作过程及可能出现的不适，患者需密切配合，摆好体位不可乱动。
2、        给药前应仔细回吸有无血液，给药后严密观察患者生命体征。
3、        穿刺过程中患者出现头晕、耳鸣、心悸等不适时，应立即停止操作并给予适当处理。
4、        操作完成后患者面罩吸氧，严密监测生命体征变化。
应急预案
1、        操作前开放外周静脉，吸氧，监测血压、心电图、血氧饱和度等生命体征。
2、        操作过程中出现穿刺点活动性出血，立即停止操作，退针后观察，如出血停止，可继续操作，如活动性出血继续存在，应停止操作进行观察。
3、        若遇血压下降，则应输液、吸氧，必要时注射升压药物。
4、        穿刺过程中患者出现下肢神经明显疼痛，放射痛，应放弃继续穿刺，并给予神经营养药等相应治疗。
5、        给药过程中患者出现头晕、耳鸣、心悸等不适，应立即停止给药，静脉给予安定5mg，观察生命体征变化，根据病情发展，备好进一步的治疗。
技术准入要求
1、        获得执业医师资格的住院医师和主治医师经过专业培训后可进行操作治疗。
2、        严格选择适应症。
3、        治疗前由上级医师决定是否需要该操作。
4、        操作前需要患者血象正常、无明显出血倾向、无禁忌症、愿积极配合。
未经培训的住院医师需在上级医师指导下进行该操作