臂丛阻滞穿刺点的选择

游牧者

一、上肢手术时臂丛阻滞入路的选择

上肢基本上可分为四个区域：①肩部；②肘部；③前臂；④腕部和手部。

肩区（图35-1）是由C3～6神经根所支配，其中C3、4神经根是通过颈丛并支配肩峰区的皮肤，其余的皮肤和深部组织是由C5、6神经根经腋神经（C5、6）、肩胛深神经（C5）和臂丛的肩胛上神经（C5、6）所支配。要达到肩区手术的完善镇痛效果，就必须阻滞C3～6神经根的分支，尤其是肩部浅表手术，例如皮肤移植术、撕裂皮肤缝合术或肩关节复位术等，从而需要阻滞颈丛下部和臂丛上部的分支，通常称之为颈-臂丛阻滞（cervico brachial plexus block）。

由于颈丛和臂丛是位于同一平面并且相互连续，因此穿刺进针点宜选择在肌间沟部位，这样注射的局部麻醉药液能够在C6颈椎水平的上、下部位扩散。虽然亦可选择锁骨上和锁骨下臂丛阻滞，但是由于这两种方法均可遗漏对C3、4神经的阻滞，所以需要另外补充实施局部麻醉药皮下浸润注射，以阻滞锁骨上神经。如果手术涉及包括肩关节在内的深部组织，还需阻滞T1、2神经，以满足手术切口和显露的需求，最好是在腋前线部位实施第2肋间神经阻滞（表1）。

肘部手术，例如皮肤移植术、尺神经移植术和肘关节的闭合性或开放性复位术等需阻滞C5～8至T1、2神经或它们的分支，其中阻滞C5～8神经是肘部外侧或前外侧手术麻醉的关键所在，而肘部内侧手术麻醉则需重点阻滞C8神经和T1、2神经。在上述任何一种情况下，如果使用止血带均需阻滞C5～8～T1、2神经的皮支。在肘部手术时，实施臂丛阻滞的最佳入路是锁骨下或锁骨上，肌间沟臂丛阻滞技术具有不能可靠阻滞C8和T1神经的可能，而腋部臂丛阻滞技术则不能阻滞肌皮神经和臂内侧皮神经，是阻滞效果较差的方法（表2）。

	神经根
	颈段				胸段
穿刺入路	3	4	5	6	1	2
肌间沟 锁骨上 锁骨下 腋部	++ + - -	++ + - -	++ + + -	++ + + -	± ± + -	± ± + -	需补充阻滞肋间神经 需补充阻滞肋间神经
按顺序适宜采用的臂丛阻滞入路：肌间沟；锁骨上；锁骨下

表1
肩部手术时不同入路臂丛阻滞的麻醉效果

表2
肘部手术时不同入路臂丛阻滞的麻醉效果

	神经根
	颈段				胸段
穿刺入路	5	6	7	8	1	2
肌间沟 锁骨上 锁骨下 腋部	++ + + ±	++ + + ±	++ + + +	+ + + +	± + + ++	- - + -
按顺序适宜采用的臂丛阻滞入路：锁骨下；锁骨上；肌间沟；腋部

前臂手术需要分别阻滞外侧面的肌皮神经（C5-7），前内侧面的正中神经（C6-8～T1）和尺神经（C8，T1）以及来自桡神经与臂丛内侧束的骨间后神经（C5-8）和前臂内侧皮神经（C8，T1）。由于这些神经均是由C5～T1神经根所组成的臂丛的分支，所以锁骨下臂丛阻滞是阻滞这些神经的首选方法，因为它能够在臂丛束的水平阻滞上述所有的神经。此外，在腋部亦能较为容易地阻滞肋间臂神经，有利于解除止血带疼痛，这是臂部手术时需要考虑的重要因素。虽然也可选择锁骨上、肌间沟和腋部臂丛阻滞，但其阻滞效果的满意程度依次降低（表3）。

在骨外科的常规临床工作中，手和腕的手术相当常见。正中神经减压术、手背部腱鞘囊肿切除术以及指肌腱和神经修复术等均适于采用臂丛阻滞麻醉。由于腕部周围神经分布丰富而且呈交叉支配，所以达到完善的麻醉效果较为困难。腋部臂丛阻滞失败的常见原因之一就是缺乏对拇指基底部鼻烟壶区的良好麻醉效果，这是由上肢3根粗大神经交叉支配的区域：①来自前外侧的正中神经；②来自后外侧的桡神经；③来自上外侧的肌皮神经。必须完全阻滞这3根粗大神经才能获得良好的手术麻醉效果。因此，锁骨上和肌间沟臂丛阻滞是拇指基底部手术的首选麻醉方法。对于正中神经减压、腕部尺侧面或手与手指的手术，腋部臂丛阻滞的效果则十分满意（表4）。

表3
前臂手术时不同入路臂丛阻滞的麻醉效果

	神经根
	颈段				胸段
	5	6	7	8	1
肌间沟 锁骨上 锁骨下 腋部	++ + + ±	++ ++ + ±	+ ++ ++ +	± ++ ++ +	± ++ + +
按顺序适宜采用的臂丛阻滞入路：锁骨下；锁骨上；肌间沟或腋部

表4
腕和手部手术时不同入路臂丛阻滞的麻醉效果

	神经根
	颈段				胸段
穿刺入路	5	6	7	8	1	2
肌间沟 锁骨上 锁骨下 腋部	++ + + ±	++ ++ + ±	++ ++ ++ +	+ ++ ++ +	± + + ++	- - + -
按顺序适宜采用的臂丛阻滞入路： 桡侧：锁骨上；肌间沟；锁骨下 尺侧：腋部；锁骨上；锁骨下

二、与臂丛阻滞技术有关的问题

（一）局部麻醉药的选择和应用

各种被允许用于周围神经阻滞的局部麻醉药均能达满意的臂丛阻滞效果。在急诊手术时，最好是选用起效迅速的短效局部麻醉药，例如氯普鲁卡因或利多卡因。但是长效局部麻醉药例如布比卡因或罗哌卡因不仅能为长时间的上肢手术提供麻醉，而且还能保证较长时间的手术后镇痛效果和交感神经阻滞作用。

在臂丛阻滞下可以实施各种各样的上肢手术，手术部位可深、可浅，持续时间可长、可短。浅表手术通常选用短效的低浓度局部麻醉药，深部手术通常选用长效的高浓度局部麻醉药。为了获得满意的臂丛阻滞效果，必须应用足够容量和浓度的局部麻醉药。对于每条混合性周围神经，一般认为需要应用局部麻醉药液10ml才可确切获得良好的阻滞效果。由于臂丛阻滞涉及4条主干神经分支（桡神经、尺神经、肌皮神经和正中神经），所以需要应用局部麻醉药液40ml。穿刺进针部位对所需的局部麻醉药液容量无影响。

所需的局部麻醉药浓度主要取决于神经干的粗细、预阻滞神经的特点（例如神经纤维有无髓鞘）和这些纤维在神经干内的位置。虽然臂丛的神经干非常粗大，但一般认为，支配肩部的神经纤维在神经干内均是分布在外周，所以阻滞不仅起效快，而且相对容易。相比之下，支配手的神经纤维却是位于神经干内的中心部位，因此尽管神经纤维相对较细，但阻滞却较困难，并需应用较高浓度的局部麻醉药。

在臂丛阻滞时，为了获得确切的运动神经阻滞效果，可应用0.5%布比卡因、3%氯普鲁卡因、1%依替卡因、1.5%利多卡因、1.5%甲哌卡因和2%丙胺卡因；而单纯的感觉神经阻滞，则可应用浓度较低的局部麻醉药，例如2%氯普鲁卡因或1%利多卡因。

在臂丛阻滞时，亦可联合应用两种局部麻醉药，例如利多卡因或甲哌卡因与布比卡因或罗哌卡因，以获得两种药物的优点，例如起效时间短，持续时间至少可达10～12h（甚至更长）。这样，在单次臂丛阻滞时就无需担心手术时间延长，而且不必持续滴注局部麻醉药就能达到满意的手术后镇痛效果。

根据上述，在常规臂丛阻滞时，选用局部麻醉药时可遵循以下基本原则：①短时间的手术（＜1h）可应用2%～3%氯普鲁卡因40ml。②中等时间的手术（2h）可应用1%～1.5%利多卡因40ml。③长时间的手术（＞3h）可应用0.5%或0.75%布比卡因、1%依替卡因40ml；2%利多卡因和0.75%布比卡因各20ml。

（二）阻滞效果的评定

在注入局部麻醉药后，应对臂丛阻滞的范围和满意程度进行评估；通常是在臂丛支配区逐渐出现从近端至远端的活动无力和感觉消失，因为支配上肢近端的神经纤维通常是位于臂丛干的外层，而支配上肢远端的神经纤维则是位于臂丛干的中心部位。

无论采用何种臂丛阻滞技术，感觉神经阻滞的起效速度均较慢。因此，至少应在注入局部麻醉药10～15min后方可进行感觉神经阻滞效果的测试。与感觉神经纤维相比较，运动神经纤维是位于臂丛干的外周部位，所以运动神经阻滞作用的出现通常先于感觉神经阻滞，因此臂丛阻滞成功的早期征象之一便是上肢运动无力。运动神经阻滞效果的测试在注射局部麻醉药后很快即可进行。

对于实施各种锁骨上臂丛阻滞的患者，因为同时阻滞了支配肩部屈肌和展肌的神经，所以患者不能将上肢抬离手术台。如果是在锁骨远端实施臂丛阻滞，最先阻滞的是支配前臂伸肌的神经。

了解上肢神经的体表分布和正中神经、尺神经、桡神经在手部的感觉分布将有助于指导臂丛阻滞效果的评定以及补充性阻滞的实施。

（三）阻滞失败的处理

1．如果臂丛阻滞效果完善但患者精神紧张，可静脉辅助应用硫喷妥钠、地西泮或咪达唑仑。

2．如果臂丛阻滞效果不完善，但手术时间较短而且疼痛是由止血带所引起，可经静脉辅助应用短效麻醉性镇痛药，例如芬太尼和舒芬太尼等。

3．如果镇痛效果不完善，可吸入NO2-O2（50：50）。

4．如果臂丛阻滞完全无效，需要改用能够良好控制呼吸道的全身麻醉。

三、上肢手术时神经干和终末神经分支阻滞的选择

（一）肱骨上部神经阻滞技术

在此部位，仅在肱动脉与正中神经之间存在有一个共同的血管-神经解剖间隙。其他神经例如桡神经、尺神经和肌皮神经等均已被完全分隔开，所以经此入路能够根据上肢手术的需要来阻滞相应的神经。事实上，采用该穿刺入路达到的神经阻滞效果和成功率与腋部多点注射臂丛阻滞技术几乎相同。

（二）肘部和腕部神经阻滞技术

为了使腕部或肘部以下部位达到完善的神经阻滞效果，需要采用多点注射法。在肘关节处，需要阻滞6根神经，其中3个是在腱膜上（肌皮神经、前臂后皮神经和前臂内侧皮神经）；3个是位于深部（正中神经、尺神经和桡神经）。在腕关节处，更确切地说，是在前臂中下1/3处，由8根神经支配着手部和腕部，4个位于腱膜上（肌皮神经、前臂内侧皮神经、桡神经皮支和前臂后皮神经）；4个位于深部（正中神经、尺神经、骨间前神经和骨间后神经），可根据手术的具体需要而对各神经实施阻滞。当需要持续输注局部麻醉药时，亦可在相应的部位放置一个或多个导管。

（三）指神经阻滞技术

指神经阻滞要求采用局部麻醉药浸润掌指关节的每一边。为了达到满意的阻滞效果，必须阻滞背侧和掌侧指神经的侧支，并禁用含有肾上腺素的局部麻醉药液。另外，在第2、3、4指，掌侧指神经支配第3手指的掌侧面和前2个手指的背侧面。在屈肌腱鞘处或其上方对向掌指关节注射局部麻醉药可阻滞掌侧指神经，因此一次注射可使手指的3/4被阻滞。拇指的背侧面是由桡神经皮支支配，从而可在屈肌腱鞘内注射药物使其阻滞。在第5手指，尺神经浅支支配整个背侧。在这种情况下，至少需要注射2次以上，一次是在鞘内，另一次是在尺神经浅支处。在前臂下1/3部位实施尺神经阻滞更为简单，仅需在腕关节上方5cm处注射一次局部麻醉药即可。

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luzhige

详细明了，真是颈臂丛神经阻滞的真相啊，学习了！