小儿术中输液输血

xyz-cn99

　　小儿新陈代谢旺盛，各系统的调节功能相对较差，麻醉期间较易发生水、电解质及酸碱平衡的紊乱。麻醉期间适当的输液输血是保证手术安全的重要措施。由于小儿体液生理的某些特点，麻醉期间输液输血不当可引起严重的后果。
一、小儿体液代谢特点
1、体液的总量及其分布
体液主要由细胞外液(ECF)与细胞内液(ICF)两部分组成。小儿体液总量(TWB)与年龄、脂肪含量和疾病状态相关。宫内胎儿12w时体液占体重的比例为94%，32w时下降至80%。足月出生时比例为75%，生后1w这一比例再下降5%，随后于18个月内逐渐降低至60%。这一比例保持到青春期后，由于女孩的脂肪含量高于男孩，肌肉成分低于男孩，而肌肉内含水为90%，脂肪含水仅为10%，因此女孩TWB占体重的比例下降为50%，而男孩保持不变。
出生时新生儿细胞外液容量大于细胞内液容量，随后细胞外液开始减少，而细胞内液逐渐增多，至4个月时两者各占体重的35%，1岁时两者的比例接近相对稳定的状态。小婴儿细胞外液多的临床意义：①易引起脱水及低血容量，②总体液量百分比的增加将影响药物的分布容积，一些水溶性药物按体重计算的剂量较成人等效剂量高20%-30%。
细胞外液可进一步分成组织间液与血浆两部分。成人组织间液占体重的15%左右，小儿约占体重的20%，而新生儿则为40%。血浆的液体量在各年龄组保持相对恒定，约占体重的5%左右。例如小儿的血细胞比容为40%，则血容量占体重的比例约为8%。
血管内外的液体平衡遵循Starling方程。正常情况下，血管内胶体渗透压高于组织间液，促使水分进入血管，而血管内静水压高于组织间液，又促使液体进入组织间液，血容量的维持依赖于两者的平衡。疾病状态下，如心力衰竭、肾小球肾炎，血管内容量增加，导致静水压过高，形成组织水肿。而肝功能衰竭、肾病综合症或发生其他原因的低蛋白血症时，血管内胶体渗透压降低，组织间液成分增加，导致水肿。

不同年龄的体液分布

	新生儿	1岁	2~14岁	成人
体液总量(ml/Kg)	80	70	65	60
细胞内液(%)	35~40	40	25	20
细胞外液(%)	45	30	20	15
组织间液(%)	40	25	20	15
血浆(%)	5	5	5	5

2、液体的摄入及排出
根据小儿体表面积、热量需求与体重，可通过公式计算液体的需要量。测量身高、体重可计算小儿体表面积，然而低于3kg的小婴儿测量身高并不精确，体表面积的误差可达20%，因此大部分情况下通过体重来计算液体需要量。
代谢产生1卡热量需要消耗1.2ml水，同时产生0.2ml水，因此每产生100卡热量，需要100ml水。3-10kg的小婴儿每天需要热量100cal/kg，年长儿每天需要量为75cal/kg，成人则为35cal/kg。小儿热量消耗大的原因为相对体表面积较大，并且为满足生长发育的需求。低于10kg的小婴儿，50cal/kg的热量用于基础代谢，剩余50cal/kg用于生长发育。10-20kg的小儿，由于生长发育减慢，第一个10kg需要热量1000cal，第二个10kg仅需热量50cal/kg。而对于更大的小儿及成人，第一个20kg需要热量1500cal，剩余体重仅需热量20cal/kg。
由此计算小儿每小时液体维持量见下表：

每小时液体需要量

体重	每小时液体维持量
≤10kg	4ml/kg
11~20kg	40 2ml/kg(超过10kg部分)
>20kg	60 1ml/kg(超过20kg部分)

但值得注意的是，计算公式仅为临床提供参考，应当在临床判断和监测下，对个体的液体需求量进行合理调整。
新生儿的液体需求量大于婴儿，但出生数日内调节功能较差，尤其是早产儿易引起肺水肿等液体超负荷状态，因此在生后几天内，适当控制液体量。多数新生儿中心采用如下方案补液：生后第一天给予60ml/kg，随后每天增加30ml/kg，足月儿增至每天150ml/kg，早产儿增至180ml/kg。
小儿不显性失水量较大，按体重计算约为成人的2倍。体温升高、呼吸急促时，这种经皮肤和肺丧失的水分更多。体温升高1℃，不显性失水量增加0.5ml/kg·h-1。而在环境温度升高时，经皮肤排汗所丢失的水分可达正常的3~4倍。正常情况下小儿每天失水量见下表：

正常情况小儿每天失水量

失水途径	失水量(ml)
不显性失水
肺	14
皮肤	28
显性失水
大便	8
尿	50~80
合计	100~130

二、术中输液
术前应充分了解病史，进行体检及相关的实验室检查，以判断小儿是否存在脱水情况。尤其是急诊病人，术前脱水情况较为常见，如幽门梗阻、胃肠炎、脐疝、坏死性小肠结肠炎等。根据脱水的临床表现，麻醉前应当予以纠正，每脱水1%需补充液体100ml/kg。小儿脱水的临床表现如下：

失水程度	临床表现
轻度脱水 (失水约占体重5%)	眼眶及前囟凹陷，但哭有泪
中度脱水 (失水约占体重6~10%)	眼眶及前囟凹陷，哭时泪少，尿少，软弱无力，皮肤、口唇及粘膜干燥
重度脱水 (失水占体重10%以上)	呈重病貌，精神萎靡，哭无泪，皮肤苍白，干燥而失弹性，口唇及粘膜干燥

具体的补液量应当包括以下几个方面：
1、
正常维持量。
2、
术前禁食禁水所需的液体量。相当于每小时正常维持量禁食×小时数。术前禁食的失液量应在手术最初3小时内补给。第1小时补充的1/2失液量，第2、3小时各补充1/4的失液量。
3、
与麻醉相关的补液量。麻醉后血管扩张、血容量出现相对不足。采用无重复吸入装置时，呼吸道丧失液体增多。输液时应当考虑这些因素。
4、
与手术相关的补液量。一般浅表手术失液量少，约每小时失液2ml/kg，中等手术每小时失液4ml/kg，大手术每小时失液6ml/kg，而腹腔内大手术时失液量可达每小时10ml/kg。
术中输液是否使用葡萄糖在新生儿麻醉中仍有不同的观点。有人认为新生儿代谢速度快、氧耗相对较高，糖原储备少，术中可能发生低血糖，因此主张选择维持量部分的液体为5%葡萄糖液，而其余补充型的液体可选择乳酸林格液或等张盐水。

（转自wuya的博客）

lencho83

虽说小孩补液严格按照421原则来考虑，但是我觉得还有很多其他的参考方案比如先前脱水的情况是否脱水貌，根据血容量丢失的情况和允许丢失的量来判断。