美国胸科医师学会发布成人纤支镜检查表面麻醉、镇痛和镇静专家共识

华西小卒

信息来自中国医学论坛报　
     支气管镜检查是胸科医师最常实施的操作，其常带来较多不适，且多数患者表现出一定的疼痛恐惧、呼吸困难、鼻咽刺激等并发症状。关于在纤维支气管镜检查时应用表面麻醉、镇痛和镇静剂，在不同医生、医疗机构和地区间存在较大差异。

　　镇静为意识程度改变的连续过程，包括轻、中、深度镇静和全身麻醉。在支气管镜检查中最常使用中度镇静。当患者感到舒适、医生能实施操作且风险最小化时，即可称为最佳操作环境。

　　提出此项共识的目的在于为纤维支气管镜检查过程中的表面麻醉、镇痛和镇静应用提供基于最佳现有数据的相关建议。

材料和方法

美国胸科医师学会（ACCP）介入/胸科诊断网络指导委员会成立专家组，对已发表的文献进行评阅，并达成共识。专家组由一位药剂师、一位胸心麻醉师及介入和普通胸科医师组成，每位成员负责一项副主题，并检索MEDLINE中的相关文献（1969~2009年12月，排除非英文文献、儿童人群研究和硬质支气管镜研究）。

须重点指出的是，此仅为专家共识，并非循证性实践指南。

结果

在无镇静情况下实施支气管镜检查


1. 镇静与无镇静安全性相当，但镇静显著改善了患者的满意度和对操作过程的耐受性。


2. 除非存在禁忌证，建议对所有接受支气管镜检查的患者均给予镇静。


3. 随操作环境（诊室、重症监护病房或手术室）、操作复杂性及持续时间（进一步诊断或治疗性支气管镜检查）不同，检查时使用的镇静程度（轻、中、深或全身麻醉）不同。


表面麻醉的应用


4. 检查前和检查中应用表面麻醉可减少患者咳嗽及操作中镇静剂用量。


5. 可卡因（4%）、苯佐卡因（20%）、丁卡因（1%）和利多卡因（1%～10%）的表面麻醉效果相当。


6. 可卡因可使鼻黏膜收缩，在经鼻插管时尤具优势。但因其具成瘾倾向、潜在滥用可能、费用高、商业化程度低及心血管系统副作用等缺点，不推荐应用。


7. 苯佐卡因和丁卡因的有效药物浓度范围较窄，且具诱导高铁血红蛋白血症的风险，须极为慎用。


8. 利多卡因可有效抑制咳嗽、半衰期短、安全范围广且组织毒性低，为纤维支气管镜检查最常用的表面麻醉剂（建议首选）。应用时使用最低有效剂量，对高龄、肝功能受损和充血性心力衰竭的患者应慎用。


9. 经环状软骨或气管注射利多卡因及局部神经阻滞麻醉可实现高程度表面麻醉，且患者接受度和舒适度均较高，但因其有创特性且须特殊培训，不推荐作为一线技术。


镇静和镇痛剂的应用


苯二氮卓类


10. 在纤维支气管镜检查时，因苯二氮公式类效果良好而推荐为首选镇静剂；其优点包括镇静、顺行性遗忘、减轻患者不适、增强操作耐受性、使患者乐于接受重复检查及改善医生操作环境。此类药物具有效的逆转药物，进一步加强了其适用性。常用者包括咪达唑仑、地西泮和劳拉西泮。


11. 使用苯二氮公式类可延长患者恢复时间，但并不增加并发症发生。高龄和肝硬化患者药物代谢率较低，且更易出现不良反应，建议在应用时调整剂量。


12. 建议首选咪达唑仑，因其起效和达峰效迅速，且作用时间相对较短。


阿片类


13. 建议与苯二氮公式类联用，因可对患者耐受性产生协同作用，且可增强阿片类的镇咳作用。


14. 建议首选芬太尼，因其起效及达峰效迅速且作用时间相对短。


丙泊酚


15. 丙泊酚在镇静、遗忘和患者耐受性方面可实现与苯二氮公式类和阿片类联用相当的效果。


16. 丙泊酚在不良事件（尤其是缺氧）方面与苯二氮公式类和阿片类联用无显著差异，且具患者恢复时间较短的优势。然而，即使只需中度镇静，使用丙泊酚者仍须接受与深度镇静要求相同的监测和治疗。


其他药物


抗胆碱能药


17. 阿托品和格隆溴铵可扩张支气管，且可抑制鼻咽/口咽和支气管内分泌物生成。在检查前静注或肌注此两种药物均可改善肺功能，但不能持续至检查后，且研究显示其减少支气管分泌不具显著临床意义，不推荐应用。


非药物辅助方法


18. 应用意象、音乐、放松训练和催眠等非药物方法可减轻患者疼痛，但未能减轻操作相关焦虑。


结论


尽管支气管镜检查临床实践存在普遍异质性，但评阅文献的主体支持将表面麻醉、镇痛和镇静作为增强患者满意度和实现医生理想操作环境的方法。未来须进行更多研究以改善支气管镜操作。

继续下雪

这个共识只是简单的说了一下“镇静与无镇静安全性相当”。但是实际工作中我们运用起来可不这么简单哦。
做纤支镜时给予镇静的深浅，是否出现呼吸抑制怎么把握？

华西小卒

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更多阅读
American college of chest physicians consensus statement on the use of topical anesthesia, analgesia, and sedation during flexible bronchoscopy in adult patients

作者：

Lamb C,Mackensen GB,Jantz M,et al.

出处：

Chest.2011-11;140(5):1342-50.

文献类型：

其他
PUBMED链接：PMID 22045879

Abstract：

BACKGROUND:Optimal performance of bronchoscopy requires patient's comfort, physician's ease of execution, and minimal risk. There is currently a wide variation in the use of topical anesthesia, analgesia, and sedation during bronchoscopy.
METHODS:A panel of experts was convened by the American Colle...