杜克心脏中心参观启示

alisee

来源：http://www.pumch.cn/Item/6539.aspx

    根据U.S.News & World Report 2011-12排名：杜克大学全美排名第9，医学院排名第5，心脏中心排名第7。2010年心脏中心共完成心脏和大血管手术约1500例，其中心脏移植64例。

    杜克心脏外科专业的三大板块：杂交的血管手术（大血管与冠脉搭桥术）；心衰的外科治疗和微创的瓣膜手术。心衰的外科治疗，尤其是心室辅助装置（Ventricular Assist Devices, VAD）植入，一直是杜克心脏中心的亮点，医院专门为此成立团队，2011年LVAD植入数量有望达到100例。目前国内还未正式开展这方面的工作，相信随着医疗卫生投入和民众需求的增加，心衰的外科治疗特别是VAD植入将会有广阔的远景。

    在杜克，超过80%的心脏瓣膜手术是经右侧微开胸，行胸腔镜下瓣膜修补或者置换手术。国内也已经开始了这种微创心脏手术，根据今年7月份北京麻醉年会的资料，安贞医院目前已经完成了100多例，相信将会有更多的医学中心开始这方面的探索。

                               
登录/注册后可看大图

手术开始前的交流---“Brief-debrief”场景

    科研让杜克飞翔
    杜克医学中心在杜克大学排名近几年略有下滑的情况下，其医学院排名仍能在第5位保持不动，主要是得益于其卓越的科研学术影响力。
    杜克临床研究所是世界顶尖的学术性研究机构，其心血管疾病的数据库则是世界上最大最早的有关心脏病人转归资料的数据库。2010年美国心血管麻醉医师年会, 17 %大会论文来自杜克麻醉。
    杜克医院与医学院之间无缝连接极大地促进了杜克科研在基础与临床之间的转化。在这一点上，个人感觉应该加强协和医院和协和医大基础医学院在专业上的沟通。毫无疑问，这两个单位都是个自领域的翘楚，彼此都互为宝藏，如果能互通有无、相互支撑，共同发展，相信“协和”的品牌将不仅是优秀，更会是卓越。

    教学让杜克长青
    教学更是杜克的重中之重。从麻醉科每周群发的Newsletter上看，每周讲课排列的密集程度如同学生时代的课程表。仅以心胸麻醉的fellow培训为例，除去每周一中午的Echo talk、每周二下午的Research Seminar、每周四中午的ICU Grand Round和每周三从早上6:15到8:15的全科Grand Round和TEE(TEE Seminar)讲座外，还包括每个工作日下午3:15开始的主要针对TEE的讲座(Sweeper Talk)。杜克心胸麻醉对fellow们的培训不仅体现在临床上，在科研培训上也予以时间、物质上的保证，并且每个fellow都分配有科研导师。科室还下大力气来培训他们如何进行科研汇报。为了年会的壁报交流，科室给所有的fellow准备了两次重要的演练机会（分别在室内和室外）。  
    这些fellow们在一年后大都会离开杜克，都会成为杜克的名片。他们因杜克培训增加了能力和自信，更重要的是在他们身上留下了杜克的血液。我想这点也应该对我们有所启示。北京协和医院作为全国的疑难危重病诊治中心，作为医疗行业的领头羊，同样也接受着来自全国各地的进修医生，在对他们进行临床培训的同时，可否提供一些科研方面的训练。至少，对于那些有科研意愿和科研潜质的进修医生，协和可以考虑给他们提出一定程度的科研要求并予以相应支持。而对于其他的进修医生，则可以培养他们一些基本的科研素养。

    管理让效率与安全齐飞

    杜克医院总床位数约900余张，手术室38间，但是2010年完成的外科手术总量超过36000例（不包括内镜、介入、眼科和门诊手术）。和协和一样，杜克的外科病人多为危重病例，手术往往也极具挑战，那是什么原因使杜克医院产生这么高的效率呢？
    在杜克医院，病人床位由医院统一调配以确保高效。超过半数的外科手术病人是在手术当天入院，即便是心脏手术，大约1/3病人也是在手术当天入院。畅通的医院信息系统和每个病人床头的电脑工作站使高效管理成为可能。
    高效率的运转并没有以病人的安全为代价。
    几乎所有的外科病人在手术日期确定后，都会出现在麻醉科的术前评估门诊，以确保择期手术病人是在适当的时机接受手术。而所有的评估资料都会录入信息系统，所以病人尽管是手术当天才入院，但是其详细的资料在手术前一天就已经出现在麻醉医生和手术医生的电脑里。
    对于手术当天入院病人，必要的术前准备则是在麻醉后恢复室（PACU）里来完成。杜克医院的PACU床位/房间数高达80张，这对于手术当天入院的病人起着极为重要的作用。

    杜克麻醉，用专业赢得尊重、用沟通加深理解

    在杜克医院，麻醉科是仅次于急诊科的第二大集体。全科共有458名员工（不包括手术室护士），除手术室工作之外，麻醉科还参与并主导了跟外科相关的所有ICU的医疗服务。作为如此巨大的平台科室，如何处理和协调与外科专业的工作关系显得十分重要。基本的原则是：用专业赢得尊重、用沟通加深理解。
    用专业赢得尊重，体现在麻醉科医生的高专业水准。杜克心胸麻醉科所有attending的TEE技能都是专业水准，他们不仅得到美国心脏超声学会的认证、出版了权威TEE著作，而且其术中TEE报告对心外科医生的手术决策提供了不可替代的作用。此外，麻醉医生对外科手术的十分了解，正如他们自己所说，要和外科医生交流，就必须使用“同一种语言”。毫无疑问，只有这样，才可最大限度的获得外科医生的信任。
    用沟通加深理解，体现在不同领域的专业人士有固定的交流渠道。每台心血管手术，在核对病人的timeout完成后，都会实施一种由主刀医生主导的“Brief-debrief”程序，其核心目的是术前简短的交流，弄清手术的要点、难点，以及不同专业人员的关切点，从而最大程度的确保手术团队的高效顺利配合。
    杜克麻醉科不仅赢得了兄弟科室的尊重，而且也拉进了心外科与心内科的距离。在杜克医学中心的历史上并没有心脏中心的存在，心内科和心外科曾经各峙一方，对于一些疾病的治疗互不相让、恶性竞争。最后是麻醉科努力斡旋，大家终于团结一心、精诚合作发展成如今美国一流的心脏中心。

    杜克麻醉，从优秀到卓越

    杜克麻醉不仅在杜克医学中心具有良好声誉，在全美也颇负盛名。今年4月底在Georgia州召开的第33届全美心血管麻醉会议上，8个主席团成员，杜克占了2席。此外，而美国心血管麻醉学会主席也来自杜克的心胸麻醉。
    正如杜克心胸麻醉的领导Dr.Mathew教授所倡导的，他们所追求的是“从优秀到卓越”。杜克大学篮球队是美国最好大学篮球队，学校绰号“蓝魔”，因此蓝色成了杜克人的基本色。麻醉科人参加学术会议，无论是其poster、还是幻灯，背景底色永远是杜克蓝色和各自专业相应的logo。按照杜克麻醉科主任Dr.Newman的想法，要让杜克的蓝色闪亮在全球所有的角落。虽然有共同的杜克蓝，但是在科研学术上，他们分工合作、各有侧重。以心胸麻醉为例，科里大概有18个attending，有的侧重与临床研究，有的则重基础；有的人是神经损伤与保护，有的人是心肌损伤与保护，还有的侧重在肾脏或胃肠，还有的则钟情于TEE应用与研究。平均每个方向有2-3个attending，即保证了发展所需的良性竞争，又避免了僧多粥少的恶性竞争。他们每个人在自己的研究领域都是美国知名专家。
    在这方面，协和人也有类似情结，我们的标志颜色是“协和绿”。当我们与外面进行学术交流的时候，协和绿色不仅是我们的身份标识，也凝聚着协和人的责任与骄傲。此外，协和作为国内顶级的医学中心，应该加强学科亚专业的建设。尽管绝大多数协和医生在协和校园内都仅仅是建设协和的片砖片瓦，但是一旦走出协和，他们都应该是各自领域的专家。

                               
登录/注册后可看大图

LVAD植入后手术照片

    回望杜克，差距与压力

    光阴似箭，5个多月在杜克心脏中心的参观学习如今已成记忆。当初之所以选择杜克，因为曾经杜克心胸麻醉有过两年的博士后经历。以为故地重游，应该是轻车熟路，何况导师就是科里的麻醉医生。去了之后才发现：“路” 依旧熟，“车”却未必轻”！此外，我还注意到，跟几年前在杜克做博士后的时候比，越来越多的国内兄弟院校医生正走出国门来参观学习。这里，要感谢“协和百人计划”的大手笔。
    总而言之，我们目前的确很难和美国的顶级医学中心做直接的横向比较。相信在不远的将来，随着我国国民经济进一步发展，随着医疗卫生投入的继续增加，经过协和人的不懈努力，北京协和医院也可以实现从优秀到卓越的飞跃，也肯定可以成长为国际上的一流医学中心。