全弓置换术停机后血流动力学不稳定一例

killiper

上周做了个全弓置换的患者血流动力学极其不稳定，现将病例分享一下，期待高手指点。
患者，男，39y，60kg，既往病史无异常。诊断：主动脉夹层I型，高血压3级，极高危组。拟全弓置换+bental（但是术中只做了全弓置换）
入室带硝酸甘油，硝普钠泵着。有创血压控制在104/67,心率98bmp，患者意识清醒，过床后马上给予咪达唑仑2mg，依托咪酯10mg，血压下降至77/43，心率 105bmp，给予去氧肾上腺素0.05mg，血压升至99/58，心率100bmp，顺阿曲16mg，芬太尼0.5mg慢推，血压降至80/45，心率102bpm。插管后血压稳定在收缩压90多，建立体外，开始转机，阻断主动脉80min，下半身停循环30min（停循环中右腋动脉插管选择性脑灌注0.5L/min)，转机155min，停机后，给予鱼精蛋白,稳定一段时间后，多巴胺8ug/kg.min,在止血的过程中,出现血压骤降，给予去氧肾0.05mg有效，血压回升。稳定几分钟后血压骤升至收缩压160多，开大七氟烷的刻度至3%，降至收缩压降至120时减至0.9%。稳定几分钟后血压又骤降，当第3次骤降时给予去氧肾无效，加至0.2mg也无效，血压不升。后给予肾上腺素0.01mg血压上升至收缩压160多，心率不变81bmp。后加大吸入浓度收缩压降至110稳定一段时间后，又骤降，后给予甲强龙400mg ivgtt 肾上腺素泵入慢慢提高浓度至0.18ug/kg.min血压稳定，在血压不平稳的过程中cvp 13cm 左右，血气做了3次，都是正常的。关胸拉紧钢丝时，血压骤降至map20，给你肾上腺素0.01mg无效，10s后给予0.05无效，心率冲81掉至51，肾上腺素0.5mg无效，心率掉至45.紧忙剪开钢丝，血压升至收缩压260.后降压处理，外科检查有无压迫血管，经检查，发现也没都大问题，决定试探性关胸，结果血压下降，开胸后上升，后外科把双侧胸膜打开，心包切除后关胸血压无波动。后过床血压又骤降。后推肾上腺素0.005mg后上升，送至ccu后血压平稳cvp 12cm。整个过程输血rbc 22u 血浆1800ml 冷沉淀10u。2日后送病人至ccu时发现 患者已拔管，在喝粥。。。
做心外科麻醉又一段时间了，如此骤升骤降的血压着实很让人头疼，在处理的过程中一直观察患者心脏收缩有力，但是由于各种原因，食管超声用于术中还不能实现，也缺少了一个客观的评价指标。
在cvp。血气正常的情况下，血压的骤升骤降：首先1我觉与外科操作刺激有关，其次可能是患者体内的儿茶酚胺水平在停cpb后下降有关。敬请高手指点。

sunkerlar

我也遇到同样的问题，开放后血压波动大，最低60/40mmhg，快速加压输血后，血压升至120/90mmhg,血气分析没有问题，cvp14-16mmhg，百思不得其解。

白萝卜

个人觉得这例心脏麻醉并不成功，不管是CPB转机前还是转机停机后，血压的波动起伏太大

wangshuohai

儿茶酚胺在转机开始时，由于体外预充就会被稀释下降啊，所以刚转机时血压会一过性的下降啊，但一般会慢慢就恢复过来，如果一直较低，可以多次少量给去氧，看血压变化

perseverance

个人感觉,不一定对:还是主要和麻醉管理有关.  我遇到的主动脉夹层也不多,不过大部分的主动脉夹层病人的心功能都是不错的. 体外循环后血压不稳定基本都是容量和外周血管阻力问题. 在换弓术中复温,出血,大量输血,CPB 后SIRS等 都会随时带来血流动力学变化. 没有有效的监测只靠猜测和经验是不太容易. CVP 不是很好的容量指标, ΔPP更好.

atropine1981

，个人认为开始的血压波动和麻醉管理有一定的关系，在复跳停机后这段时间千万要保证血管活性药物的匀速输注，特别是不能和其它药物共用通道，在推注其他药物时容易引起血管活性药物的倾泻进入。后来关胸时的血压波动和外科操作压迫心脏有关吧