手术安全核对表，安全手术的最后一道防线

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手术安全核对表，安全手术的最后一道防线
朱斌   北京协和医院麻醉科

摘要
        如何降低外科手术的手术后并发症和死亡率，尤其是如何避免那些本可以避免的错误事件一直是人类所面临的挑战。世界卫生组织在2008年发起了“安全手术确保病人安全”活动，明确了安全手术的10个基本目标，并制定了“手术安全核对表”。 安全核对分别在麻醉诱导前、外科切皮前和手术结束后病人离室前进行，强调了对病人安全细节的核对和专业问题的交流。简洁、高效的手术安全核对制度不仅得到了公众的极大关注，越来越多的医院已经开始使用该核对表。北京协和医院麻醉科在2008年将该核对表介绍到国内，并率先使用，目前在我国三级医院基本已经实施了该安全核对制度。响应“安全手术确保病人安全”活动和实施“手术安全核对表”，这需要麻醉医生在外科病人围术期安全管理中承担更多的责任。

关键词：手术安全核对表； 外科手术
         
         
一、面临的挑战
        无论是从简单的阑尾炎，还是到复杂的难治性心力衰竭，外科干预都是人类在与疾病斗争过程中不可或缺的手段。而随着疾病谱变化，流行病和感染作为传统的死亡原因正让位于缺血性心脏病、癌症和创伤，这使得外科手术的重要性越发突出。但是，外科手术在给人类健康带来收益的同时，其如影随形的围术期死亡率和并发症发生率也在的挑战着人类的智慧。
        全球手术总量目前每年约有2.34亿例。在工业化国家，住院病人手术后严重并发症高达3%-16%，而大手术后的死亡率约在0.4%至10%之间。在某些发展中地区，相关问题可能会更加突出【1】。数据显示，很多围术期并发症是可以避免的。一份来自美国的资料表明，手术部位错误事件每年发生约1500-2500例【2】。毫无疑问，这些“低级”错误将会给患者和医者带来影响终生的遗憾。如同外科手术，尽管麻醉技术在过去30年中也已经有了长足进步，但仍存在较大的国家间和地区间差异。在某些地区（如非洲部分地区 ），与麻醉有关的死亡率仍高居不下，每150名接受全身麻醉的患者中就有1人死亡。
        因此，如何降低手术相关的并发症和死亡率不仅是外科医生、麻醉医生和护理人员三方面的工作核心，也是医院管理者和社会所关注的焦点。对于如何改善一些危重病人重大手术的手术后转归，专业的训练、规范的医疗行为和学科之间的沟通恐怕是最为重要的手段。而对于多数常规手术，简单有效的围术期安全管理手段应该起着更为高效的作用。


二、世界卫生组织发起“安全手术确保病人安全”活动
        正是基于上述挑战，世界卫生组织（World Health Organization, WHO）在2008年6月25日发起了主题为“安全手术确保病人安全”的第二届全球病人安全挑战活动。活动提出了外科手术安全的10个基本目标【3】。
确保正确的病人、正确的部位、正确的手术。
使用已知的合适方法，既要让病人处于无痛状态，又要防止麻醉所引起的伤害。
知晓并有效地准备，应对可能出现的威胁生命的气道问题或呼吸功能的丧失。
知晓并有效地准备，应对手术期间可能出现的大量失血。
事先了解病人用药史，避免术中诱发药物过敏或药物不良反应。
采用已知可行的方法，减少手术部位感染的风险。
避免在手术切口内遗留任何器械或纱布。
妥善保存并准确识别所有取之于病人的手术标本。
有效沟通和交流与手术安全相关的所有重要信息。
建立例行制度和程序，监测手术的质量、数量和结果。  
        由上可知，这些目标非常基本，而且与外科手术麻醉直接相关，多为在手术室里需要规范的医疗行为。正如安全挑战活动的主任，Atul Gawande医生所说，推广“安全手术确保病人安全”活动，其目的是要通过提高公众期待标准，构筑起确保手术安全的最后一道防线。
        WHO根据已有的安全条例和循证医学的证据制定了本次活动的基本安全规范：预防手术部位感染、麻醉安全、安全的外科团队和如何度量外科治疗和质量控制。为了便于实施，这4部分长达170页的安全规范文件被浓缩成简单的一页清单：手术安全核对表，用作提高外科手术安全和改善外科治疗的服务质量，这也是本次活动最重要的成绩。尽管该项活动最初是着眼于世界上那些不发达、医疗资源有限的地区，但是无论地区差异，只要进行外科手术，这些核对原则都适用。
        在活动启动的初期阶段，“手术安全核对表”已经在8个WHO成员地区的手术室进行了实地测试。测试的区域包括了因经济和医疗资源不同而境况各异的手术环境，测试的群体包括了8家医院的7000多名手术病人，测试的结果已经发表在2009年1月14号的新英格兰医学杂志上【4】。结果显示，在实施“手术安全核对表”以后，病人并发症发生率、手术部位感染发生率、因手术不成功所致的二次手术几率和死亡率显著降低。此外，数据还显示，如果在低收入地区实施“手术安全核对表”，病人安全将有更显著的收益。


三、手术安全核对表

1主要内容
        WHO“手术安全核对表”设计简洁、适用范围广，主要包括三部分内容，分别是在麻醉诱导前、外科切皮前和患者离开手术室前针对手术病人的安全核对。
        第一部分内容至少需要手术室护士和麻醉医生一起完成，主要是确认手术病人身份、手术部位和名称。其它需要核对的项目还包括：麻醉机、麻醉药品，麻醉监护仪特别是血氧饱和度监测，是否存在过敏史，是否存在困难气道/误吸风险，是否存在可能较大量的出血？毫无疑问，这部分核对内容的根本目的是确保对正确的病人、在正确的部位、实施正确的手术，并且在实施麻醉前对病人进行最后一遍安全检查。
        第二部分核对内容需要手术室护士、麻醉医生和外科医生一起完成，除了确保给患者预防性使用抗生素以外，其主要目的是确保参与手术的三方面医务人员在重大的专业问题上有良好的沟通。对于大手术，特别是当外科病人患有复杂的内科疾病时，在尽可能地给外科医生创造良好手术条件的同时，如何确保病人的围术期安全，不仅取决于主管医生临床能力，更是与取决于不同专业之间良好畅通的沟通，以及如何根据病人的具体情况来平衡内科疾病风险和外科手术要求之间可能的冲突。因此，本部分核对的根本目的是确保在手术开始之前对病人手术相关的专业问题进行最后一遍正式的交流。
        第三部分核对内容也需要手术室护士、麻醉医生和外科医生三方面一起完成，主要是确保完成了手术器械、敷料等的清点并确保手术标本得到合适的处置，以及患者术后的注意事项。
        由于该手术安全核对表主要是以打钩的形式完成，即核对一项、打钩一项，除去专业问题的交流可能需要一定的时间，其余问题的核对都非常简洁。
         
2 公众关注
        WHO “安全手术确保病人安全”活动在诞生之初便得到了极高的关注。
        2008年6月份的启动会不仅汇集了卫生部门的各级官员，也汇集了来自外科学、麻醉学及护理学的全球领导。美国国会的Kennedy议员曾经接受了为该活动全球启动会致开幕欢迎词的邀请，尽管最后他因为自身的健康问题没能亲自参加，他仍然重申了对该活动的鼎力支持。
        自该活动启动不久，就得到了全球众多专业团体的明确支持，表示支持本届活动并使用手术安全核对表，而发表在新英格兰医学杂志上该核对表的测试结果更是吸引了许多非专业媒体的注意。在2009年1月，美国纽约时报和华盛顿邮报分别以“核对表降低手术死亡率”和“手术核对表降低死亡率”为题，报道了本次全球病人安全挑战活动和手术安全核对表使用情况。世界各地的主流媒体也纷纷做出了类似的报道。而国内的主流媒体包括：新华网、搜狐网和人民网英文版都对本次活动进行了详尽的报道。我们官方的专业机构：中国疾病预防控制中心和中华人命共和国卫生部也都分别在它们的官方网站上对此做出了报道。此外，国内一些专业的学术期刊，如“医院领导决策参考”和“中国循证医学杂志”等也就此问题进行过探讨和学术交流。
        作为本次活动的领导之一，Atul Gawande医生不仅是Brigham and Women’s医院普通外科和和内分泌外科医生，他还是该院外科手术和公共卫生中心的副主任。此外，他还担任了哈佛大学公共卫生学院的副教授。作为曾经在克林顿政府时期担任过国家卫生和公共事业部的高级顾问，Atul Gawande医生关注着公共医疗和手术安全；作为纽约时报的特约撰稿人，他还一直致力于专业问题的科普，以提高民众对手术安全的关注。在“安全手术确保病人安全”活动启动不久，在“手术安全核对表”在全球陆续应用同时，Atul Gawande医生出版了他的科普专著：核对表宣言：如何捍卫安全（The Checklist Manifesto: How to Get Things Right）。这本以“手术安全核对表”为基础的科普专著激起了民众极大的阅读热情，并在2010年成功入选“纽约时报非虚构类小说畅销榜”之最畅销书籍。也正是因为Atul Gawande医生在提高手术安全领域的突出贡献，以及在他领导下产生的“手术安全核对表”对医疗卫生领域的重大影响，2010年度《时代》周刊评选出100名影响世界人物，Atul Gawande医生在思想家的类别中名列第五。  
         
3 国内外应用
        在该核对表公布以前，医疗机构大都有各自的措施来确保手术安全，尽管名称不尽相同，但其目的一致。例如，在美国杜克大学医院，手术室实行的安全检查表被称为“Timeout”，其内容包括：在手术开始前核对病人身份、手术术式、部位、是否及时给与抗生素和病人皮肤准备情况等，这与WHO所颁布“手术安全核对表”的多数内容是一致的。而目前，这种由WHO推荐的“手术安全核对表”几乎贴在杜克大学医院每一个手术室的墙上。不光在美国，在亚洲、在非洲，越来越多的医院开始应用该核对表来构建手术安全的最后一道防线。在众多使用该核对表的医院中，在尽管各家医院都根据自己的实际情况作了一定的调整，但是核对的三个步骤都在，主要的细节也都在。
        根据哈佛大学的地理科学信息分析网站资料，截止2011年6月29日，全球总共有5818家医院已经注册或/和积极使用该“手术安全核对表”【5】。事实上，该核对表的实际使用医院数目应该远远超过该数据。因为根据该网站资料，目前北京仅有两家医院登记使用该核对表，这显然与事实不符。数据的出入可能源于国内很多医院尽管已经实施了该手术安全核对表，但是并没有被收录。
        在WHO“手术安全核对表”发布之初，北京协和医院麻醉科以其敏锐的视角和对围术期安全高度关注的专业态度，率先将其翻译成中文并全文刊登在中国麻醉医师协会的官方出版物“新闻通讯”（2008-12期）上。而与此同时，在麻醉科黄宇光主任倡导下，在医院医务处支持下，该核对表得以在北京协和医院手术室试运行，这揭开了外科病人围术期安全管理在中国的新纪元。刚开始实施时，部分工作人员带有抵触情绪，觉得多此一举。麻醉科手术室成员不抱怨，不放弃，仍然认真坚持执行，并耐心地用WHO数据做解释工作。经过不懈努力，医护人员逐渐认识到“手术安全核对表”的三方核对就象术毕清点器械和纱布一样重要。随着核对制度在北京协和医院进入良性轨道，这种手术安全的最后一道防线逐渐得到国内公众的关注。早在2009年初，健康报就以“构筑医疗风险的“协和防线””为题目报道了核对制度在北京协和医院的实施情况。随着众多媒体的跟进，在协和实施的这种“手术安全核对表”也引起了我国卫生部的重视。经过调研，卫生部在2010年3月17日正式发布文件，要求在全国推广实施“手术安全核查制度”。根据卫生部医政司在2010年完成的实施手术安全核查制度的调查，从抽样调查的全国27个省市自治区的516家三级医院中，除去个别医院尚未开展外，其余所调查医院均已开始实施该手术安全核对制度，实施率为99.4%【6】。


四、麻醉医生在手术病人安全管理中所承担的责任
        确保手术安全不仅是外科医生，也是麻醉医生所面临的任务。如何制定规范化的标准程序，用最低的费用减少死亡，降低成本，提高医疗服务质量，一直是关于手术安全的一个重要课题，而WHO的“手术安全核对表”无疑是为此提供了一种重要的选择。无论是从WHO“安全手术确保病人安全”的第二届全球病人安全挑战活动的10个基本目标，还是从“手术安全核对表”都可以看出，近一半的项目是与麻醉直接相关。因此，麻醉医生要树立起在手术病人安全管理中所承担的重要责任。
        麻醉医生已经从传统的仅给病人实施麻醉的医生发展到现今的“围术期医生”，在积极地向外科病人提供麻醉服务和围术期安全管理。由于传统的职业定位和专业特点，手术医生更加侧重于如何实施手术，而容易忽略病人外科情况以外的其他问题。而围术期风险不仅与手术本身有关，更多的是与病人是否所合并复杂危重的内科疾病有关。这就要求麻醉医生不仅要了解病人的外科情况，还要重视病人的内科问题。对于复杂危重病人和重大手术要加强学科之间的沟通，来共同决定是在“正确的时机”为病人实施了“正确的手术”。这些使得麻醉医生不仅仅是病人围术期安全管理的参与者，更应该是统观全局的主导者。
        因此，麻醉医生应该清醒地认识到，“安全手术确保病人安全”不仅是挑战，也是机会。实施“手术安全核对表”是麻醉医生、外科医生和手术室护理三方面人员为手术病人共同建立的最后一道手术安全防线。应该认真全面地执行这种简洁高效的手术病人核对制度，因为只有制度化才能预防或减少错误的发生，只有简洁有效的制度才有可能得到有效的执行。




参考文献
Weiser TG. Regenbogen SE. Thompson KD. et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. The Lancet. 2008; 372: 139-144.
Seiden  S C, Barach P. Wrong-Side/Wrong-Site, Wrong-Procedure, and Wrong-Patient Adverse Events: Are They Preventable? Arch Surg. 2006;141:931-939.
http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/
Haynes AB, Weiser TG, Berry WB, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med 2009;360:491-9.。
http://maps.cga.harvard.edu:8080/Hospital/
卫生部医政司护理处专项调查小组. 全国三级医院手术安全管理调查结果汇报. 见“医院手术安全管理工作研讨议”2010年12月21日，北京.