困难气道培训班病例交流:困难气道处理思维

论坛助手

病例讨论，女，48公斤，158公分，既往类风湿关节炎病史10多年，评估困难气道。采用清醒表麻纤支镜引导插管。插了1小时左右未成功。患者烦躁并呕吐，即给予芬太尼0.1mg，丙泊酚80mg后，血氧开始下降，双人双手通气困难，血氧1分钟内下降到30，立即给予顺式阿曲库胺15mg，继续加压给氧失败，尝试直视下插管失败。讨论，插管方案有无问题？病例处理有什么问题？如何紧急处理？（医生成长过程中都可能会碰到的情况）
       广州中医药大学第一附属医院第五届《困难气道实用新技术》培训班马武华教授提供病例，欢迎讨论

柳叶刀007

麻醉方案的选择没有问题，问题在于操作是否合理，纤镜居然用了一小时，如果是有经验的麻醉医生早该想辙了，不会把个咽喉部折腾得一塌糊涂什么都看不清了，才重新想折。

魏铁钢

纤支镜插了1小时左右，时间太长了，频繁的试插势必导致猴头及口腔黏膜充血水肿，下一步建立气道难上加难。遇到困难气道的，准备充分是关键。

zengjq1202

1，表麻需充分；2不管用什么方法插管必须保留自主呼吸；3最后考虑气管切开

hms1234560564

一般类风湿性关节炎侵蚀四肢小关节，大的关节很少发病，该病人很可能到了非常严重的程度并且合并强直性脊柱炎，颈椎、下颌关节都已经受累固定，导致了严重的插管困难和通气障碍。清醒表麻纤支镜引导插管，插了1小时左右未成功，可见困难程度，术前活动度应该很差。 象这个病人在这样的前提下，最好放弃插管改气管切开，如果按上述处理应用芬太尼0.1mg，丙泊酚80mg出现呼吸抑制，通气困难是预料之中的，并且应对措施非常难。
患者出现呕吐、血氧下降，此时其实不应给予肌松，给予一定的镇静即可，在扣面罩通气困难时候不妨置入四代喉罩，同时放置胃管,当喉罩也无法解决时即马上环甲膜穿刺后HFV给氧,施行逆行插管、环甲膜穿刺、气管切开等最后手段.

wangwenliang

“插了1小时左右未成功”
喉水肿了！！！！！！！！！！！！！！！！！！！
我很想知道这个人是否还活着！！！！！！！！！！！！！！！！！！
不行别硬来，插三次进不去就别再插了，视可尼还是比较好用的。

hql

本人建议遇到困难气道慎用肌松剂，否则会很被动。

fyj

马上施行逆行插管、环甲膜穿刺、气管切开等手段，其实只要心中有有序的步骤，每一步失败都有解决的方法，就不怕困难气道。

sunboy2008

1,经鼻腔纤维支气管插管可能比口腔插管容易些。
2，如果失败，可以采用光棒插管
3，可以使用喉罩
4，如果使用药物后不能通气，可以使用口咽通气道或鼻咽通气道
5，使用环甲膜穿刺通气
6，使用逆行气管插管
7，最后使用气管切开

yzmzzz

此病人不应给肌松药。
应急处理：
1 喉罩
2 口咽通气道
3 环甲膜穿刺
4 气管切开

zhanghui2006

术前准备不足，没能做到心中有数！

stw0509

先呼救，找有经验的上级医师来帮忙，如果患者有点吐了，暂停插管，等患者慢慢恢复，不要贸然给镇静药，不然等于是自杀，还有如果已经给了，一定要保证通气，口咽通气道啊，喉罩啊，都可以用，只要可以通气，是在不行就等患者自主会吸恢复了，清醒了送回病房，择期再行手术，如果连通气都不行，那就只有一个办法了，气道切开，但是其实也有个问题，这个病人有关节炎，说不定头的位置也很奇怪，要是找不到地方切就老火了，所以这种气道处理最好就是保留自主呼吸，慢慢来，千万千万不要打断自主呼吸

plpatpat

纤支镜插管1个多小时后病人烦躁呕吐，双人双手通气困难，估计喉罩通气效果也不好，甚至可能拖延时间进一步加重患者缺氧。但是孤注一掷想直视下插管而加了肌松药，如果能成功纤支镜也不会插那么久啊，这一举动我认为欠缺考虑了。个人目前情况首选环甲膜穿刺射流通气尝试逆行插管，最坏打算就切开吧。。。

博爱

回复 3# ljamazing


    紧急环甲膜穿刺

朱晓军

如果纤支镜插管失败，可以用比气管切开损伤更小的方法，经环甲膜穿刺向口腔方向插中心静脉置管用的导丝，用导丝引导纤支镜插管，或顺导丝插入换管器，经换管器插入气管导管。该病人主要问题是颈椎关节僵直，喉头位置过高无法暴露。反复插管导致上呼吸道出血水肿，增加了快速麻醉诱导的风险。应用芬太尼和丙泊酚后骨骼肌松弛，导致气道塌陷，不能保证正常通气。

peter

1插管方案有无问题？
评估困难气道。采用清醒表麻纤支镜引导插管完全正确。但必须有备选方案以应对插管失败。
2病例处理有什么问题？
插了1小时左右未成功。说明操作者不熟练，或表麻效果不佳，或分泌物多。患者烦躁并呕吐，可能原因为此时表面麻醉缺失，患者疼痛，口咽部损伤，分泌物增多及纤支镜引起恶心发射所致。即给予芬太尼0.1mg，丙泊酚80mg后，血氧开始下降，双人双手通气困难，既然已评估困难气道，还有意失去对呼吸道的控制，明显错误，不知患者张口度如何？可以的话喉罩也许是较好的选择，不然的话，胸廓按压可能有效。立即给予顺式阿曲库胺15mg，继续加压给氧失败，尝试直视下插管失败。一错再错。
3如何紧急处理？
置入口咽通气道，高流量密闭纯氧下两侧胸廓按压。血氧回升后逆行插管或视可尼等。最后环软膜穿刺或气管切开，但本人不能想象此时叫五官科来气管切开还能救活患者。联合导管也许可行，但多数医师缺少练习，关键时刻需要权衡，否则会浪费宝贵的时间。