石学银：围术期低体温的机制与处理

论坛助手 · 发表于 2013-2-19 18:03:12

　　石学银第二军医大学附属长征医院麻醉科主任，上海市领军人才。上海医学会麻醉学分会副主任委员、中国医师协会麻醉分会委员、上海市麻醉专业委员会副主任委员、全军麻醉专业委员会委员，担任国家自然科学基金评审专家，国家卫生部成果评审专家。

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2013-2-19 18:02 上传
《门诊》：请问什么是围术期低体温？其发生的原因有哪些？
石学银教授：正常情况下，人体可以通过体温调节系统使产热和散热保持动态平衡，维持体温恒定在37℃±0.2℃内，麻醉状态下患者的体温可以随环境温度而改变，围手术期内患者的核心体温低于36℃称为围术期低体温。在手术过程中可以从鼻腔温度、肛温或者血温等方面监测患者体温。
不同的麻醉方法对于体温调节的影响机制不同。1. 半身麻醉（腰麻或硬膜外麻醉）时，体热再分布是导致围术期低体温的主要原因。神经阻滞抑制正常局部温度调节反应，体温迅速通过传导的方式由中央室向外周室分布，运动神经阻滞减少肌肉运动和张力导致产热减少，散热增加。2. 全身麻醉时，人体对温度的调节功能受到抑制，氧耗量和产热量显著降低，核心温度也降低，热量从机体核心向外周转移，主要是热量散失超过代谢产热。此时的热量散失主要来自皮肤的辐射和对流作用。另外麻醉药对体温调节中枢的改变，全身麻醉降低体温调节反应阈值，且麻醉药多能直接扩张血管以及肌肉松弛药对寒战反应抑制。
其他导致围术期低体温的因素还包括手术部位大面积暴露、室温、消毒、呼吸道热量丢失、手术过程中输血输液和冲洗体腔等。
《门诊》：请问围手术期发生低体温引起的并发症都有哪些？
石学银教授：体温每降低1℃，机体代谢下降约7%。在低体温状态下，机体氧耗降低，在某些时候对机体可能是有益的（低灌注时的器官保护），但多数情况下，将产生不良影响。主要有以下几个方面：
1. 对心脏方面的影响。（1）抑制心肌收缩力，引起心脏传导阻滞，导致窦性心动过缓。（2）低体温可以引起低钾，且一定范围内体温降低与血清钾的降低成正比。低钾是导致室速、室颤等心律失常的重要原因。低温下肺血管对缺氧的反应性降低，V／Q比例失调而导致缺氧加重，术中低体温的患者术后心肌缺血的发生率是术中体温正常者的3倍。当体温在28℃以下时，心室激惹明显；25℃～30℃时出现心室颤动，可发生死亡。低体温引起的寒战也显著增加氧耗和二氧化碳生成。
2. 对凝血机制方面的影响。轻度体温降低可以降低血小板功能，并降低凝血因子的活性，造成凝血功能障碍，导致出血时间延长。低体温导致静脉淤滞和局部组织氧供减少，进一步引起深静脉血栓形成的风险。
3. 对内环境方面的影响。体温降低可导致人体内环境紊乱，不明原因的酸中毒、不明原因的电解质异常等。
4. 增加伤口感染率。体温降低可直接损害机体免疫功能，降低白细胞、免疫球蛋白等的活性，抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用，增加患者的易感性。
5. 延缓术后恢复。低体温影响血液循环，导致血流过缓，影响伤口愈合。降低多数麻醉药物的代谢速度，药物代谢减慢显著延缓了麻醉恢复时间和术后恢复室的停留时间。
《门诊》：您在临床上是否观察到麻醉患者在恢复期出现寒战现象？根据您的经验大概有多少比例？
石学银教授：在临床上是可以观察到麻醉患者出现恢复期寒战现象的。这牵涉到围术期低体温发生率。不同疾病围术期低体温发生率不尽相同。一般情况下，围术期低体温的发生率在60%以上。冬天低体温发生率相对更高。寒战是通过不自主的肌肉运动使基础代谢率增加到正常值的2～3倍。体温降低到34℃～35℃左右则会发生寒战，与个体差异性有关。对于寒战的评判标准不同，例如局部寒战、全身寒战、患者可控的寒战、不可控寒战等，寒战严重程度不同，寒战发生率也不相同。建议可以对寒战进行分级量化后，统计寒战发生率。
《门诊》：临床上针对围术期低体温，主要采取哪些措施进行处理（包括用药）？
石学银教授：对低体温的预防比对并发症的处理更为重要，应根据体温监测及时采取保温和其他相应措施。
1. 保证手术室的温度，通风为加温后的热风。
2. 预先主动加温。（1）使用充气加温装置。通过两种机制加温：屏蔽辐射和对流。对四肢加温比对躯干加温更有效。（2）输液输血加温。大量输入未经加温的液体可明显降低体温。输液、输血前用加温装置将液体、库血进行加温，将液体加温至40℃左右进行输注。
3. 药物治疗。药物不是针对体温调节中枢进行治疗，主要是镇静加辅助给氧。
4. 肝脏移植等大型脏器手术时，可以采用大量温热生理水冲洗腹腔维持3～5分钟左右，这样使得中心温度升高得较快。
《门诊》：主动加温与被动隔离相比，主动加温措施的优势有哪些？
石学银教授：主动加温措施的优势是具有可调控性、恒温性，可有效预防围术期低体温的发生。尤其大手术更需要主动加温措施。被动隔离只能使热量损失轻微地减少，这种改善并不随覆盖物的增加而成比例地增加。加之患者之前的热量散失无法计量，因此无法短时间内进行有效的体温调节，并且不能保证无菌原则。围术期低体温可导致意外的心脏骤停，意外的失血量增加，意外的感染率增加，对患者造成的损失无法估量，应引起临床麻醉医师的高度重视。为了提高围术期患者的安全性，减少术后并发症和死亡率，手术期间要积极采取主动保温措施，防止围术期低体温发生。

王希芝 · 发表于 2021-3-10 08:44:15

该文章将低体温的知识归纳总结的非常到位，全面而细致？

iamfree001 · 发表于 2013-2-22 10:12:30

这是什么级别的杂志，还能不能网上看一下

frog_0612 · 发表于 2013-2-20 22:11:03

本帖最后由 frog_0612 于 2013-2-20 22:14 编辑

周一刚翻看过《门诊》创刊号:victory:
书内容不错质量也好
不过定价有点儿离谱￥30
而且编辑和出版社好像都不是专门做医学类杂志的

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