妊娠合并甲亢、高血压，子痫前期，胎膜早破，羊水污染一例麻醉处理

busi6217663

患者，女，19岁，入院诊断：孕31+3W头位待产，妊娠合并甲亢、高血压，子痫前期，胎膜早破，羊水污染。入室带硫酸镁静脉滴注。入室后监测：BP170-180/110-120mmHg,HR145-155BPM,SPO2 98%.（患者自述高血压有1月余，未予处理，急诊心电图提示：窦性心动过速，左室高电压）。入室后辅助资料：血常规，凝血机制均正常，甲状腺功能检查报告未出（患者自述有甲亢病史，未予处理.第2天看结果FT3 9.11,FT4 3.52，TSH《0.004）。其他肝肾功能电解质无明显异常。麻醉前备好成人及小儿急救设备和药物（甲氧明，肾上腺素，阿托品，纳洛酮等）并给予地塞米松10mg.
麻醉处理：CSEAL3-4，1ml10%葡萄糖+1.5ml左旋布比卡因+0.5ml舒芬太尼（50微克舒芬太尼盐水稀释20ml),实际推注2.5ml到蛛网膜下腔。翻身后测的BP135/75mmHg，HR125bpm左右，5min后硬膜外推注0.6%甲磺酸罗哌卡因10ml.术中BP和HR均维持于BP135/75mmHg，HR125bpm左右.待小儿娩出后，给予艾司洛尔40微克,HR最低到120bpm.遂不在给予。幸好小儿娩出后阿帕克评分为9分，5min后10分，无急救送入新生儿科。术后PICA泵。第2天看回访病人，患者出现甲亢危象，当班医生给与镇静，降温，激素，丙硫氧嘧啶等对症处理，症状稳定后送内分泌科治疗。
问题：1此类患者术前准备？
         2麻醉选择及准备？
         3麻醉风险？(甲亢危象,新生儿？）
         4术中处理是否得体？麻醉教训？

xiushangaaa

学习了，还没碰到过这么重的呢。

gzf82

1.麻醉准备 我首先考虑的是会不会抽，然后是甲亢危象问题。
2.麻醉选择 给予上面的考虑，备全麻，无穿刺禁忌上连硬外，必要静脉辅助。腰麻影响循环太厉害，一般这种不给上。
3.我觉得最大的危险是循环控制，妊高症可能的抽搐、甲亢危象发生，所以一定备好全麻。哥们曾经上个一个抽了的妊高症手术，结果心跳骤停，幸好救回来了……
4.我觉得楼主的腰麻量大，但是循环还行吧……入室血压心率高快，除了妊高症，就是甲亢的因素。只要孩子出来前保证子宫的血供，高点是可以接受的。出来后回心量大，心率快，上艾罗不必追求降到100以下，只要别衰了就行。
以上自己瞎琢磨的，大家拍砖啊。

maibi9527

很精彩的病例讨论。。

zhu334241629

左布比卡因可以用于腰麻吗？说明书好像没有说可以吧，我这的一家三甲医院就是因为左布比卡因用于腰麻出事后输了官司~~~~以上是个人愚见~~~

0009139

我今天也做了一列类似的，不同的是甲减，首先我想的是排除用腰麻，因其不好控制，降低风险为好，采取的是连续硬膜外阻滞，效果很好，患者反应还好。

刘超君

我也比较倾向单硬~不过照楼主回复，貌似都有很多资料后的结论了吧~呵呵

herohu

妊娠高血压，子痫前期，血压那么高你还来腰麻？厉害，其实，硬膜外对血压比较平稳。波动小，对新生儿也比较安全。

busi6217663

回复：
1、心率为什么这么快？甲状腺的问题没有描述清楚。心功能如何？急诊的话心电图应该有的吧。
术后统筹临床资料后：心率快的原因还是甲亢的原因（FT3 9.11,FT4 3.52，TSH《0.004）。心功能术前可为2级，患者未述特殊不适，未见心慌胸闷等。急诊心电图提示：窦性心动过速，左室高电压）
2、左布剂量?是0.75%的浓度吗？左布不能用于腰麻吧。
如此推算左布比卡因的剂量为9.375mg,浓度为0.375%。左布不能用于腰麻吧？国内外文献很多都可以用。
3、腰麻后效果如何？有没有在测定之后，再决定追加罗哌卡因的？
该麻醉推注硬膜外药前，测定平面在T8左右，再则我这的产科医师手术中喜欢把子宫拉出腹腔后止血，为减轻腹膜发射，故加用罗哌卡因。至于一次性推注10ml的问题，原则上不允许，但基于上述需要和个人掌握的用药方式，可做探讨（记得以前单用硬膜外实施剖宫产麻醉时，个人喜欢单次大量使用局麻药，效果优于多次小量，且最终达到最佳麻醉效果时局麻药用量还要少于多次小量，当然也是硬膜外试验量后）。
4、麻醉选择方面，个人建议单纯硬膜外更好，容易控制麻醉平面，对循环控制更加平稳。
翻阅很多资料后：此类手术的麻醉以全身麻醉为宜，椎管内麻醉也可实施，主要以自己对麻醉方式的掌握程度决定。
5、监测方面都做了什么？有创有吗？个人认为CVP不可少。
监测上有创，CVP等原则上是必须的。此例麻醉没有跟上是一失误，所幸术中未出现大的变故，感谢分享。

busi6217663

回复 3# 仙踪

1ml10%葡萄糖+1.5ml左旋布比卡因+0.5ml舒芬太尼（50微克舒芬太尼盐水稀释20ml),实际推注2.5ml到蛛网膜下腔 ，如此推算左布比卡因的剂量为9.375mg,浓度为0.375%。

hd7166

1、心率为什么这么快？甲状腺的问题没有描述清楚。心功能如何？急诊的话心电图应该有的吧。
2、左布剂量?是0.75%的浓度吗？左布不能用于腰麻吧。
3、腰麻后效果如何？有没有在测定之后，再决定追加罗哌卡因的？
4、麻醉选择方面，个人建议单纯硬膜外更好，容易控制麻醉平面，对循环控制更加平稳。
5、监测方面都做了什么？有创有吗？个人认为CVP不可少。

仙踪

左旋布比卡因是多大浓度？少量的腰麻可以给，平面控制在熊八或六以下。我们的经验硬膜外基本很少需再追药的