易杰：超声在气道管理中的应用(北京协和医院)

论坛助手 · 发表于 2014-2-14 11:54:37

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　　最近几年超声在麻醉的应用可谓突飞猛进，如果在PubMed数据库中使用“Ultrasound anesthesia”这个关键词来检索，可以检索到8000多篇文献。虽然8000多篇文献并不是很多，但1968年仅1篇，1988年85篇，2008年489篇，2012年619篇。文献增加的趋势反映了超声麻醉发展的迅速，说明超声麻醉相关的研究得到了重点关注。下一步，除了在重症、急诊使用超声外，在麻醉及镇痛中，超声的运用也会越来越多。

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易杰北京协和医院麻醉科副主任

　　超声麻醉发展迅速得益于超声技术的快速发展，首先是超声图像的数字化处理，图像的清晰程度是以往那种模拟信号根本无法实现的，特别是在超声引导神经阻滞方面，可以看到近似真实的图像，包括肌肉、血管、神经、穿刺针针头。另一方面是超声探头技术的发展，现在探头都是压电陶瓷技术制作，可以宽频甚至变频，这样成像率会很高，成像质量也很高。麻醉气道管理中一般使用的是线阵高频探头（5～10 MHz），多用于探查浅表组织和小器官等，另外还有凸阵探头，频率2～6 MHz，多用于探测腹部及较深组织等。这两种是在麻醉科最常用的探头。再者就是便携式超声的出现，使用非常方便。鉴于以上优点，本文主要介绍超声在气道管理中的使用情况。
一、认识气道
　　在超声影像中，我们将超声探头放在下颏处扫描，可以看到舌体、舌前间隙、还有两个下颌舌骨肌，然后将探头再往下，可以看到舌骨以及两个扁桃体的影像，探头继续下移，可以看到甲状软骨，再往下移动一点，可以隐约的看到环状软骨，那么甲状软骨和环状软骨之间的膜就是麻醉医师非常熟悉的环甲膜。接着往下可以看到非常清楚的气管环（如图1），在气管环的左下角，可以看到食道上端的入口，图像从另外一点证明了食管的入口并不是在气道的正后方。有一篇文献报道在进行饱胃患者快速诱导时，常常要做Sellick手法压迫环状软骨，以减少胃的反流，这种做法在学界引起大家广泛的争议，原因就在于食道上端的开口并不在气道的正后方，而是在侧后方。所以压迫环状软骨并不一定会有效。

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　　把探头旋转做一个纵切面，可以看到甲状软骨、后面的环状软骨，然后在探头上放一个金属针芯，这样可以看到金属针在超声下会有一个尾影，之后再往下看是环状软骨、第一气管软骨环。
　　如果使用凸阵探头，看到的是扇形图形，可以看到环状软骨环、气管环，探头放到侧面可以清楚地看到会厌，这时如果做吞咽动作或发音可以看到会厌的运动，尤其是在做吞咽动作时，会厌会盖住后面的食道，同时会把气道往上牵拉，可以很清楚地观察到影像。
二、确认气管导管的位置
　　使用超声确认导管位置，有人可能会质疑在有二氧化碳情况下使用超声，是不是多此一举，但实际上在一些特殊情况下，超声的作用可能会更大。比如在幼儿患者，就可以用超声判断导管的位置。如图2，可以很明确地看到气管环，当气管导管在气管里面时，横切面图像上会有一个彗星拖尾征，纵切面可以很明确地看到导管的位置。

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　　在急诊的情况下，尤其在外出抢救时，没有其他可用设备，便携超声就显现出了优势。可以用超声探头观察气管导管的插管情况，当气管导管在气管内时，拖尾影会加长，如果气管导管在食道内，那么在食道的近端可以看到另外的一条拖尾影，所以当出现两个拖尾影，说明导管不在气道内。
　　超声除了可确认气管导管的位置，还可判断气管导管的大小。临床中做幼儿气管插管时，根据身高和年龄经验公式计算插管导管的管号偏差较大，可能在插管操作中发现不合适。有文献报道，选取192例1月龄～6岁的患儿，通过测量声门下气管直径预测管号，发现气管内直径跟气管导管的外径相比有很好的相关性[1]。因此相比于用身高年龄公式来判断气管导管，用超声引导判断气管插管大小的偏差性很小。
三、环甲膜穿刺
　　超声在气道管理中还可用于环甲膜穿刺，主要在紧急气道时。环甲膜穿刺跟经皮气管造口有区别，主要是环甲膜穿刺的部位在环甲膜，经皮气管造口实际上在气管位置，两者的深度和部位不一样。经皮气管造口应用于上气道梗阻、无法行气管插管、气管插管失败、建立创伤气道。
　　超声可以看到环状软骨的位置，甲状软骨和环状软骨之间是环甲膜，做环甲膜穿刺的时候位置就在这里，当探头下能够看到气管环的时候，就可以把穿刺针放进去。
　　超声下可视化技术跟传统的技术相比，虽然操作相对繁琐，但很有必要。比如特别肥胖的患者，很难摸到患者的环甲膜和气管，另外瘢痕的患者，也很难摸到环甲膜和气管环，这些情况下使用超声就显示出独特的优势。
四、判断喉罩位置
　　现在的喉罩已经不单纯是作为一个通气道，而是逐渐成为麻醉中能够保证有效通气的气道工具。早在1996～1997年前后，国外已经做了很多相关的研究，在不同类型的手术中，将原来采用气管插管的情况转变为采用喉罩来对比临床效果。我科室使用最多的是Supreme LMA双管喉罩，优势就是插入方法简单，双管较为安全，封闭压较高。
　　其实目前要判断喉罩的位置有很多方法，但是为什么要选择超声？这里分享我科室总结的一些技巧。常规双管喉罩位置判断的“金五条”：1. 临床征象如听诊、Capnography等；2. 漏气试验（Bubble test）；3. 胸骨上窝压迫试验；4. 参考牙垫位置；5. 放置胃管／引流管。如果五个步骤都做了，喉罩的位置基本没有问题。
　　如果仅用喉罩做短小手术，喉罩位置稍微差一点可能不会出现大的问题。但是如果是要做腹腔镜手术，对喉罩位置的要求就比较高。因为腹腔镜手术要求必须达到一个非常高的封闭压，对喉罩位置要求很高，喉罩位置的判断就变为尤其重要。
　　如图3所示，这是凸阵探头下看到的Supreme喉罩影像，显示的是喉罩侧面影，如果把喉罩拔出去，甚至可以看到里面放置的吸痰管随之拔出的影像。

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　　在正常情况下，喉罩的尖端应该落到食管的上端，把食管封闭，然后放置胃管引流管到这个位置时，可以很顺利地进入食管。这时如果把超声探头放在食道上端入口的水平面，看到的影像如图4：气管环、食管入口及里面高亮的胃管。如果胃管来回移动，图像可以非常清晰。这也从侧面证实了食管位于气管的侧后端，而不是在正后方。

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king0927 · 发表于 2014-2-14 15:44:04

一点感想，超声在气道管理中的运用不要仅仅局限于气管插管这些操作上。通过超声这个学习临床解剖的契机，可以进一步深入学习颈部解剖，练习肺超，如胸腔积液，气胸等的急诊诊治。这样逐渐深入，从上气道到下气道，从内到外，才是真正意义上的气道管理。

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