肥胖病人行肝占位射频消融，右侧膈肌转移瘤切除术

吴海龙

昨天肝胆外科一个病人身高154cm，体重96公斤，女性，53岁。术前问病史，手术室。该病人于今年5月在我院行卵巢巨大切除术。术后病理结果提示低分化。规律化疗，于十一月复查时报肝转移癌，右侧膈肌转移癌。拟行开腹肝转移癌射频消融，胆囊切除术，膈肌转移癌切除术。病人一般状况可，主要体重指数40.5应该属于重度肥胖。术前查五月份麻醉病历，并与当时麻醉医生交流，说当时麻醉无特殊，非困难气道，当时病患体重82公斤。麻醉前准备普通喉镜，可调喉镜。12时入室，开放外周液路，给予咪唑安定2mg，舒芬太尼5ug，地塞米松10mg，东莨菪碱0.3mg昂丹丝琼8mg。行左桡动脉穿刺置管测压顺利。ABP125/77。心率115。给予艾司洛尔10mg。安慰患者，放松。待心率下降至85后行右锁骨下静脉置管，顺利。待手术大夫进入手术室，行快诱导，舒芬10ug，顺阿16mg，瑞芬80ug。给氧去氮三分钟后气管插管，顺利。术中平稳，用静吸复合，辅助泵入右美，顺阿。在切除膈肌肿瘤时候告知我，右侧膈肌破了一个2公分×2公分的小口。很快缝上，并鼓肺，排胸腔的气。问术者，需要下闭式引流吗？术者说应该不用。听诊双肺呼吸音右侧下肺稍弱。五点半手术完毕患者清醒，张口，抬头，都能完成指令，bis值95，肌松监测TOF大于0.9。请示主任，主任指示可以拔管观察抬高上半身。减少对膈肌压迫。脱氧氧饱和90%。但是术后恢复室已满，只能回普通病房。回病房后血氧饱和度89%，抬高床头，让病人半卧位，储氧面罩吸氧。五分钟后血氧恢复到98%。嘱护士站留一个护士在床旁观察病患，两小时后无异常再由家属看护。这个病例主要是肥胖加膈肌破裂，术前没考虑到，也没有恢复室床位。没有沟通好，索性无事，我觉得还是拔管早了，而且没和恢复室交流好，让自己手忙脚乱半天，以后要多考虑，术中可能出现的各种问题。复杂病人多做一些监测，对病人愈后和自己处理有好处。

白世明

楼主处理挺好，胸外科急诊有一种疾病叫膈疝，腹腔内脏器经破裂膈肌进入胸腔，开胸，修补膈肌，关胸。也没见他们摆管，可能我考虑的简单。

maixiumusi

楼主做的已经很好了。呵呵

吴海龙

受教，我只碰到两例，都是缝完鼓肺排气，没下引流。那么对于这么肥胖的病人呢？说下您的见解，是不是应该多做些什么？

朱晓军

全麻下膈肌手术时破了只要修补了就没事了吧。如果膈肌有小的破口没有发现，只要没有腹腔脏器疝入，腹腔密闭（如没有引流管），也没有问题的。江苏省人民医院麻醉科曾报道一例膈肌先天性网状孔洞患者，平时无症状，腔镜下手术腹腔充气时发现气道压过高、缺氧和二氧化碳分压增高，腹腔镜检查发现膈肌上有孔，经修补后恢复正常。

吴海龙

大家碰到膈肌破了的会怎么处理？

吴海龙

忘了写诱导时候丙泊酚给了80mg。