ASA：围术期血液管理

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美国麻醉医师学会（ASA）对2006年发布的围术期输血和辅助疗法实践指南进行了更新，内容包括患者评估、入院前患者准备、术前准备、术中和术后出血管理，具体内容于2014年12月在线发表在Anesthesiology上。

该项指南的目的是改善围术期输血和辅助疗法的管理，降低输血、出血或贫血相关不良转归的风险。关注于接受手术或其他有创操作患者的围术期管理。内容源于科学文献更新，及对专家顾问和随机选取的ASA成员经验的调查发现。

患者评估

具体建议如下：

回顾之前的医疗记录，与患者或其家属面谈以确定：

• 之前的输血史。
• 药物（例如，华法林、氯吡格雷、阿司匹林、其他抗凝药和可能影响凝血的维生素类或草药补充剂）造成的凝血病史。
• 存在先天性凝血病。
• 血栓病史（例如，深静脉血栓形成、肺栓塞）。
• 可能影响红细胞最终输注需求（例如，血红蛋白水平）的器官缺血（例如，心肺疾病）的危险因素。
  
  

告知患者输血潜在的风险与获益，征求患者的意愿。

回顾可用的实验室检查结果，包括血红蛋白、血细胞比容和凝血状况。

根据患者的身体状况（例如，凝血病、贫血）进行额外的实验室检查。

指导患者进行体格检查（例如，瘀血、瘀斑、苍白）。

为了使患者做好准备，如果可能，术前提前（例如，若干天或周）进行充分地评估。

请将您在临床实践中遇到的难题，通过《麻醉学大查房》的微信公众号（mazuixuedachafang）发给编辑部，我们将邀请相关领域专家为您解答，并在杂志上刊出。

入院前患者准备

具体建议如下：

如果有可能降低对异体血的需求，对特定的患者（例如，肾功能不全、慢性病贫血、拒绝输血）使用含或不含铁的促红细胞生成素。‡‡‡‡

如果时间允许，为缺铁性贫血患者补充铁。

咨询相关的专家，使择期手术患者停用抗凝治疗（例如，华法林、Xa因子抑制剂、抗凝血酶制剂）。

• 对于特定患者，转换为使用短效药（例如，肝素、低分子量肝素）可能较为适当。
  
  

除有经皮冠状动脉介入治疗史的患者外，如果临床上可行，建议在术前较充足的时间内，停用非阿司匹林抗血小板药（例如，噻吩并吡啶，包括氯吡格雷、替格雷洛或普拉格雷）。§§§§

• 根据具体情况，阿司匹林或可持续使用。
  
  

当改变抗凝状态时，需衡量血栓形成的风险对出血增加的风险。

估计患者可能出现显著失血或需输血时，确保有可用的血液和成分血。

如果首选自体血，且有足够的时间使红细胞再生，入院前可为患者提供献血机会。║║

术前准备

具体建议如下：

血液管理方案

可使用多模式方案的策略降低血液制品的使用。然而，此次没有单一的方案可推荐。

可使用限制性红细胞输注策略以减少输血。***

• 血红蛋白水平为60~100g/L是否需红细胞输注，应取决于潜在的或实际的出血情况（出血率和出血量）、血管内血容量、器官缺血的体征和心肺储备情况。
• 红细胞输注应该按输血单位依次进行，如果可能，在每输血单位间进行再评估。
  
  

对于拒绝输血或不能输血的患者，应使用避免输血的方案减少失血。

对于大量出血的患者，如果可能，应使用大量（出血性）输血方案，以优化血液制品的送达。

如果可能，依照单位的政策，使用最大手术血液准备量，以提高血液准备的效率。

逆转抗凝药的作用

为了紧急逆转华法林的作用，向相关的专科医师咨询后，可使用凝血酶原复合物（prothrombincomplex concentrates，PCC）或新鲜冷冻血浆（fresh-frozenplasma，FFP）。

术后需快速恢复抗凝的除外，对于特定患者，如果逆转华法林不紧急，可使用维生素K。

使用抗纤维蛋白溶解药预防过度失血

以下内容略，需全文PDF,请回复此微信与《麻醉学大查房》编辑部联系）。

急性等容血液稀释（acute normovolemic hemodilution，ANH）

如果可能，对有大出血高风险（例如，心脏大手术、矫形外科手术、胸外科手术或肝脏手术）的患者，考虑进行ANH以减少同种异体输血。‡‡‡

术中和术后出血管理

具体建议如下：

同种异体红细胞输注

输血，不考虑血液保存时间。

为了减少同种异体输血相关的并发症，可使用少白细胞血。

再输注恢复红细胞

适当的时候，术中可使用血液节约措施，再输注恢复的红细胞。

术中和术后患者监测

在外科医师的参与下，周期性地对手术区域进行视觉评估，评估凝血病或手术出血的情况。

使用标准方法对失血情况作定量测定，包括检查吸罐、止血海绵和外科引流管。

除观察临床症状和身体状况外，还要使用标准的ASA监测标准（即，血压、心率、血氧饱和度、心电描记术）监测重要器官的灌注情况。║║║

• 附加的监测可包括超声心动描记术、肾脏监测（尿排出量）、脑监测[即，脑氧饱和度和近红外光谱（near infrared spectroscopy，NIRS）]、动脉血气分析和混合静脉血氧饱和度。
  
  

如果怀疑贫血，基于估计失血量和临床体征监测血红蛋白与血细胞比容的比值。

如果怀疑凝血，如果可行，进行标准凝血测试[例如，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、活化部分凝血酶时间（activatedpartial thromboplastin time，aPTT）、血浆纤维蛋白原浓度]、粘弹性分析[例如，凝血弹力描记术（thromboelastography，TEG）和旋转血栓弹力描记术（rotational thromboelastometry，ROTEM）]、血小板计数。

输血期间或输血后，周期性地检查输血反应的体征，包括高热、血红蛋白尿、微血管出血、低氧血症、呼吸窘迫、气道峰压增加、压迫性荨麻疹、低血压和低钙血症。

• 如果输血反应的体征明显，立即停止输血，给予支持疗法并启动支持护理。
• 向血库通知输血反应情况。
  
  

过度失血的治疗

对于过度失血患者，推荐下列干预措施。这些措施基于的证据来源于单项研究或安慰剂对照研究，这些干预措施组合的影响在该指南中未涉及。

如果可能，血小板输注前进行血小板计数，血小板输注标准见表。###另外，如果可行，对于可疑或药物（例如，氯吡格雷）引起血小板功能障碍的患者，进行血小板功能测试。

如果可能，FFP输注前进行凝血测试[即，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、INR、aPTT]。FFP输注标准见表。****

如果可能，使用冷沉淀之前评估纤维蛋白原水平。冷沉淀的输注标准见表。表略，需全文PDF,请回复此微信与《麻醉学大查房》编辑部联系）。

对过度失血和血小板功能障碍患者，可使用去氨加压素。

考虑使用局部止血药，例如，纤维蛋白胶或凝血酶凝胶。

如果怀疑为或有纤维蛋白溶解的记录，且未使用过这些药物时，可考虑使用抗纤维蛋白溶解药（即，ε-氨基己酸、氨甲环酸）。

对于过度失血和INR增加的患者，可使用凝血酶原复合物（prothrombin complex concentrates，PCC）。

如果因为凝血病，传统的治疗过度失血的措施已经用尽时，可考虑使用重组活化因子Ⅶ。††††

可使用纤维蛋白原浓缩物。（转自麻醉大查房网站）