曹荣毅医生：锁骨下深静脉穿刺技巧总结(附视频汇总)

论坛助手 · 发表于 2015-2-7 12:06:25

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深静脉置管是ICU医生的基本功之一，锁骨下深静脉置管相比较颈内和股静脉置管，不管是其病友的舒适度，护理上的简便性，还是在导管尖端低感染率上都具备优势。熟练掌握其穿刺技术，重要性不言而喻。从事ICU一年多来，独自摸索锁穿技术，磕磕碰碰，走过不少弯路，所做病例尚未破百，但其间积累了一些经验，望能对入门新手有所帮助，不当之处还请各位老师拍砖。

救人是一场综合性的战役，战役的成败取决于局部的细节，“深静脉穿刺”就是其局部的细节之一。古人云“打战先得知己知彼，才能百战不殆。”“己”是什么呢，“己”就是自己的武器：“穿刺针”，先上图：

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2015-2-7 12:06 上传

这是三种不同品牌的主针，现在我们所使用的穿刺针分两大类，一类是“Y型”的，一类是“直型”的。第一印象映入眼帘的是主针的长度、针柄的外形及主针的大斜面。再仔细观察，你会发现当Y型头垂直向上时主针的斜面是向上的，而直型针柄的圆面垂直向上时，主针的斜面也是向上的。所以当主针无论以何种角度进入血管内，你均可以根据所选的参考点来判断斜面的方向。判断斜面的意义在哪里？

斜面的意义在于斜面的朝向与导丝弯头的朝向一致（不是很明白的，可以拿主针和导丝来模拟一下）当主针穿中血管后，调整斜面朝向足底的方向，导丝自然滑向上腔静脉。还有一个斜面的经验，当斜面背向血管时只要针尖一刺破血管便可见回血。当斜面面向血管时，只有斜面全部没入到血管中才可以有回血。所以不管做何种入路的穿刺，判断斜面是否全在血管里面是如此的重要，这影响到后面导丝的释放，也是确保成功操作的细节之一。显而易见，判断主针斜面的方向及主针是否在血管内意义重大。

那么“彼”是什么呢，“彼”就是血管：“锁骨下深静脉”。要穿中它，必须掌握它的走向。锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋的外侧缘。在锁骨中点稍内侧位于锁骨与第一肋骨之间略向上城弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合形成头臂干，流入上腔静脉。

还没有讲静脉周围的局部解剖呢，但定义看起来还是比较抽象，看看下面的三幅图。图一告诉我们：锁骨下静脉与锁骨相交于大致锁骨的中点部分。锁骨的中点如何定位？锁骨的中点就在锁骨拐弯的地方。但理解锁骨下深静脉的解剖关键在于理解锁骨下深静脉与锁骨相交后的走向，这是衍生定位不同穿刺点的基础。

图二告诉我们：锁骨下深静脉与锁骨相交后就躲到锁骨后面去了，而且在空间上它们没有紧贴在一起，它们彼此还有一定的距离。

图三才是真正的锁骨下深静脉与锁骨相交后段在体表的投影，也就是从前往后看的效果，也就是“前后位”。为什么说真正的，因为我看过许多国内的图谱，包括课件，似乎都没把“略向上城弓形而稍向内下”给形象而准确的钩画出来。

仔细体会三幅图，锁骨下深静脉的走形在脑海中就有谱了。通过这三幅图告诉我们，无论你选择何种穿刺点，无论主针在皮下潜行有多远，你的主针与进入锁骨的后方交点至少要越过锁骨的中点。不然你是穿不中静脉的。虽然这点很常识，但脑海里必须有这个谱！

第一图取自“剑气骄阳”前辈所发的帖子。

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mzkyzy · 发表于 2024-1-2 16:38:46

一切都是建立在实践的基础上

知难而上 · 发表于 2020-11-23 22:45:11

说了那么多还是不明白穿刺点的选择，我个人还是喜欢锁骨中内三分之一处进针

526163106 · 发表于 2017-11-13 22:14:03

精辟！透彻！非常清晰，值得学习

momokokonana · 发表于 2016-5-19 10:32:35

请问，锁骨下深静脉置管深度一般是多少

梦夜青年 · 发表于 2015-12-6 19:56:55

其实不论锁骨下，颈内，股静脉，只要你熟悉的就是相对安全的

梦夜青年 · 发表于 2015-12-6 19:53:09

宋老师讲得太好了，犹如心超那么的深动　

glvv123 · 发表于 2015-5-28 23:20:37

非常实用！有指导意义

温柔老刀 · 发表于 2015-3-24 20:03:29

不要说动手。。。看都没有看见过，惭愧啊，我也是啊！

izappo · 发表于 2015-3-24 18:54:23

使用超声引导最好，个人经验就是容量不足时穿刺失败率高

yka2000 · 发表于 2015-3-6 12:47:14

我们医院都行颈部中心静脉穿刺,风险小,个人觉得优先考虑风险小的穿刺部位吧

宝宝麻 · 发表于 2015-3-4 09:18:32

赵红余发表于 2015-2-14 21:25
主管回血不好，侧管好，怎么调整

退点导管深度就可以了

hjjhg · 发表于 2015-3-2 17:30:15

不要说动手。。。看都没有看见过，惭愧啊

赵红余 · 发表于 2015-2-14 21:25:08

主管回血不好，侧管好，怎么调整

其巴 · 发表于 2015-2-14 13:25:34

这帖子讲得非常详细，值得好好学习呢

方丈爱飘柔 · 发表于 2015-2-13 20:42:00

很有启发，在以后的工作中可以更好的利用，谢谢

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