锁骨下静脉穿刺的技巧？

liruijie

  最近看到大家讨论中心静脉穿刺，颈内和股静脉穿刺风险相对小，且容易定位，尤其颈内静脉成为我们麻醉科的首选，但是对于失血性休克的病人好像有点定位、穿刺困难，锁骨下静脉这时可能成为首选，大家交流一下锁骨下静脉的穿刺的技巧吧！
（1）锁骨下进路：临床上曾最早应用。病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方约1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针（图83-8）。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm，因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺，就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。
（2）锁骨上进路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5～2.0cm即可进入静脉（图83-9A，B）。在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜，而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进，因此安全性可有保证。
  先谈一些自己的观点，关于下路进针，有人说有7中方法，但我一直没有找到。我基本上是选用上述的方法，有成功，也有失败，最可怕的是气胸，外科病人还好一些，内科病人没有办法和家属解释，希望能得到大家的一些指导和你们的技巧。
  锁骨上进针，园子里接受了很多，容易穿刺，谈一些自己的感受，这个对于肥胖和颈短的病人不好定位，试穿动脉的可能性大，而且小针试穿成功，穿刺针进去就是动脉了，学习解剖，是不是试穿到颈外静脉。体型偏瘦的病人注意进针深度，且血管变异的可能性大。上次一个多发伤的病人，颈部颈托固定，不能转头，多次试穿均为成功。还有进针方向和深度的问题，请大家多多指教。

mazui01

穿锁骨上入路，但有时试穿会遇到动脉，请问这是哪个动脉？应该怎样调整？