14）EF低于30%的老年患者，诱导期间舒张压不能低于多少？彭勇刚教授：我的老朋友宋海波大夫又提出了一个高难度的问题，当病人，尤其老年病人，如果他有心脏疾病时，他可以有好几种不同的心脏疾病，他可能会有冠状动脉疾病，可能会有瓣膜疾病，现在出现的EF只有30%，是最明显的一个病变。不同的心脏疾病，我们的处理原则也是有一些不同性在里面，我们首先看到的病人是它的EF值是多少，那么诱导期间舒张压不能低于多少，我想它可能没有一个绝对值，如果这个病人有主动脉瓣狭窄的话，血流动力学所要保证的是它的后负荷，主动脉瓣狭窄的病人舒张期的压力非常重要，舒张期的压力是决定冠状动脉灌注的主要动力，因为患者的心室舒张末期压力增加了，所以舒张压对于一个主动脉瓣狭窄的老年患者是非常非常重要的，所以我现在可以告诉你，如果这个病人有冠心病的话，也希望它的舒张压是比较高的，来保证它的冠状动脉灌注，所以说在EF值是30%时，诱导期间舒张压我不能给你一个绝对值，要决定于这个病人是一个血流动力学的平衡，既要保证不要增加太多的后负荷，能够保证每搏量的同时，同时要保证冠状动脉灌注，以及外周血管阻力。
王晟教授：海波总是习惯提一些大的问题，刚才彭教授讲的很多了，我很赞同，我的答案就是，的确没有一个明确的数值，要进行一些综合的评定，怎么去评定，怎么去确定对于这类患者适当的血流动力学状态，我想因人而异，因病种而异，因病人当时的情况而异。
15） 俯卧位手术（如脊柱手术，神经外科手术时发生呼吸心跳骤停的处理有什么特别之处？彭勇刚教授：这是一个比较复杂的一种情况，那么我们在术中往往也会遇到这种情况，那么我的建议是让外科大夫迅速的伤口缝合之后，迅速的把病人翻转过来，然后进行正常的心肺复苏，那么王主任你看有没有补充？
王晟教授：没错，对于俯卧位下的一些心跳骤停，一定要早期的发现，迅速的翻转体位，才能进行有效的按压，如果缝合来不及，进行简单的包扎都可以。
16） 到底是灌注压重要还是流量重要？它们之间的关系如何？彭勇刚教授：灌注压和灌流量是两个相关又不相等的概念，在我前面讲课中所提到的三个公式就充分说明了这个理念。 有些脏器的灌注灌注压是重要的如脑灌注压 CPP=MAP-CVP 冠状动脉的灌注压也是 CPP=DBP-LVEDP 而很多重要脏器又是依赖灌流量的 而灌流量又是取决于 CO=SV x HR 所以灌注压和灌流量同等重要，当我们保障了足够的循环容量时，我们就应当注重器官的灌注压。
王晟教授：同样的压力在不同的外周循环阻力状态所带来的外周组织脏器的灌注量是不同的。
17） 术中急性肺栓塞如何进行急救？彭勇刚教授：对于肺栓塞的处理，最重要的是正确的诊断。如果我们能正确的诊断这个病人是急性肺栓塞，那要决定他肺栓塞的部位以及大小。就是说，我们可以经过经食道心动超声帮助我们来看他这种肺栓塞是一过性的还是持续性的。如果他的颗粒比较小，我们的治疗方法大概是以支持治疗为主，补液还有血管活性药；但如果这个病人是大面积的或大块的血栓栓塞到右肺动脉或者左肺动脉或者主肺动脉，那么这时候，我们除了支持治疗（补液和应用血管活性药）以外， 在有支持能力的单位或者医院，可以及时请心外科会诊，然后及时取栓，或许患者的成活率会更高。
王晟教授：这类病人是麻醉科会越来越多遇到的病人，因为老年病人越来越多，合并下肢深静脉血栓或者骨科或者其他科的病人都可能遇到。那么在术中发生急性肺栓塞，有几种情况：一种就是轻度的肺栓塞，表现为一过性的血氧饱和度下降，等一系列表现需要我们明确诊断。当然真正比较危重的就是大面积肺栓塞，造成了严重右室流出道或者肺动脉的梗阻，这些都是致命性的。如果碰到非常严重的大面积肺栓塞，如果这个医院有非常强大的心外科，有非常强大体外循环，是可以进行积极干预的。 我们曾经遇到过一个甲状腺手术术后第二天，出现在院内的心跳骤停，我们进行了快速的床旁诊断，明确了它是一个急性的肺栓塞，我们迅速建立了静脉到静脉ECMO的，进行了肺循环的支持，使得这个患者的预后还是比较好的。所以我们对危重病人的抢救需要更多的技术手段来应对意外的情况。
彭勇刚教授：我来补充一点，我们也应该及时和心内科大夫进行会诊，如果考虑是新鲜的血栓，可以抗凝和溶栓，以及抗纤溶治疗。谢谢。
王晟教授：对，刚才彭教授讲到的这一点是确实是非常非常重要。但是大家一定要注意，像这一类患者进行溶栓治疗要非常关注患者有没有基础性疾病，像有些患者就会有出血的迹象，比如发生严重的脑出血，同样也会致命。所以，这一类病人的处理是一个非常非常大的课题，我们更应该关注围术期抗凝的治疗。但这一话题说下去，又会有更丰富的内容，在这里就没有时间多说了。
18）阿托品和麻黄碱在心肺复苏中的作用？配置后的保存时间是否可以超过2个小时？彭勇刚教授：对于保存的问题，我没有明确的答案。但2010版的心肺复苏中已经将阿托品删除，阿托品对一些心动过缓的患者是有意义的，在心肺复苏中这两种药物都不是一个可应用药物。
王晟教授: 普通的静脉药物配置后的保存时间按照院感规定可能2个小时以后就要丢弃，但是静脉持续输注的血管活性药物如多巴胺，去甲肾上腺素往往都超过了两个小时。
19） 一些人习惯对SEPSIS的患者使用大剂量的血管活性药物， 利弊如何平衡？彭勇刚教授：SEPSIS 的治疗也是一个很有争议的话题，目前有很多文献也报道不一。 是否以补液为主，还是以应用血管活性药为主，如何应用抗菌素，是否应用激素，是否应用正性肌力药 也存在不同的看法。 从病理生理学的机制探讨这个问题，SEPSIS是炎性反应综合症 由于细胞炎性因子的释放和白细胞介素的参与，导致血管舒张和血管壁通透性增加，一部分循环容量漏入细胞组织间隙。表现为组织水肿而循环容量不足，细胞因子对心肌的负性肌力作用协同上述对外周血管的效应导致低血压。 治疗原则是在保障足够循环容量的基础上应用血管活性药，保障重要脏器的灌注。
王晟教授:大量的血管活性药物对于维持血压，保障重要组织脏器灌注有一定的作用，但这是一把双刃剑，同时需要合理的容量治疗。
20） 简单介绍： CPB脱机时常用的正性肌力药物？ 多巴胺你们不用吗？ 这些药物是复温开始泵注吗？彭勇刚教授：多巴胺是一个非常有争议的话题，在我工作的大学每年也会接收很多的来自祖国各地的访问学者，他们也会提到类似的问题，而遗憾的是我没有正确的答案。在美国的各个医院也是有争议的，但我所在的医院是不用多巴胺的，因为你可以得出至少十个原因应用多巴胺对循环是有危害的 (2-4)，但有些医疗中心仍然在使用，尤其是在中国的一些医疗中心，一些外科大夫仍在使用。这种争议仍会存在。血管活性药的选择和应用是一个很大的课题，它反映了临床医生对于患者病情的认识以及对各种血管活性药的理解。CPB脱机时无需常规应用正性肌力药物。 血管活性药要在复温后主动脉（阻断）夹钳解除后开始泵注。 各个心脏中心会有自己熟悉和偏爱的血管活性药。 也无需强求大家统一或标准化的应用同一种药物。
王晟教授: 国内多巴胺仍然是维持血流动力学平稳的一个常用血管活性药物。在华西医院做输血评分的研究中，我们也讨论术后应用血管活性药物评分要不要将应用多巴胺的评分加上去，但在华西基本上应用的是以肾上腺素为主，最终是没有加上去。在我们广东省人民医院心血管病研究所，我们还是会把多巴胺作为一个主要的稳定血流动力学的一个药物。多巴胺有一个名称，叫silence killer,即多巴胺在无形之中会产生各种副作用，这需要临床医生对其进行重新评估，争论仍然会持续存在。
彭勇刚教授：补充一点 多巴胺的主要副作用是造成心律失常，而且是顽固性的心律失常，我们目前已经避免应用多巴胺而是选用其他血管活性药来保障血流动力学的稳定
21） 原发心梗病史，急性非心脏手术， 硝酸甘油预防性应用是否可行？彭勇刚教授：在心梗患者或者有心肌缺血的患者是否应用硝酸甘油也是有争议的。硝酸甘油的应用主要是想拮抗冠状动脉痉挛。有时复温时应用硝酸甘油帮助扩张血管加速复温。 而心肌氧供需失衡是造成心肌缺血和心梗的主要原因。 如果患者已经出现低血压，应用硝酸甘油也许就是有害的。而这时更重要的是考虑应用药物如何提高舒张压而保障冠状动脉的灌注压或减慢心率而增加舒张期冠状动脉灌注时间，从而改善心肌氧供需平衡
王晟教授：综合考虑患者的情况，在保证全身脏器有效灌注的情况下，适当的应用硝酸甘油有助于减轻心内膜下的缺血现象。
22） 国外对于冠脉搭桥手术，存在动脉桥情况下？ 应用钙离子拮抗剂地尔硫卓预防桥血管痉挛吗？彭勇刚教授：冠状动脉搭桥术包括非停跳搭桥和停跳搭桥。后者由于有CPB支持，应用钙离子拮抗剂地尔硫卓预防桥血管痉挛的机会较少，而非停跳搭桥应用钙离子拮抗剂预防桥血管痉挛 是有的。而且在理论上是有效的，然而，目前非停跳搭桥术在美国有下降趋势，其主要原因有两个：1） 长期存活率不如停跳搭桥术 2）长期吻合搭桥血管的通畅率低于停跳搭桥术 （5,6）。 这个争议也会继续，它是我们另外讨论的话题
王晟教授：如果应用了动脉源性的血管作为CABG的材料，适当的应用钙离子拮抗剂地尔硫卓有助于预防动脉桥血管的痉挛。
23）如果患者骨盆骨折，失血性休克，患者烦躁，之后心跳骤停，请问这种患者是不是必须建立深静脉通路？又担心穿刺颈内静脉锁骨下静脉时出现心跳骤停（因为此前遇到过）这种病人您的处理方法是什么？彭勇刚教授：在做创伤快速性失血的病人时，应该想到是2点：1如何及时补液，2是补液的通道。骨盆骨折的病人，无法估计盆腔血管的挫伤情况，不宜选择股静脉置管。因为股静脉的补液我们不知是否进入了盆腔，又不能确认所补液体就是进入了患者的有效循环。 在外周建立粗大静脉的同时，还是要考虑快速建立中心静脉置管如颈内静脉，锁骨下静脉，患者大汗淋漓和烦躁都是患者儿茶酚胺释放努力自我代偿的结果，只有建立有效的中心静脉通道，才能及时有效的补充循环容量。避免循环衰竭。
王晟教授：该病人选择颈内静脉或锁骨下静脉更合适一些，可能因为烦躁，低血容量造成穿刺困难。，可以采取头低位或超声引导的中心静脉穿刺，提高穿刺成功率，快速建立深静脉。
彭勇刚教授：也许你以前所遇见的抢救病人过程中发生的心跳骤停与深静脉穿刺并无直接关系。也许心脏骤停与你未及时建立中心静脉通道补液不足有关。快速建立中心静脉置管，在前期的网络公开课中宋海波和黄家鹏教授已经详述了它的操作细则和相关并发症，我在此就不再做过多的解释了。但在做深静脉穿刺时，也要注意钢丝过深可诱发心律失常。如果患者特别烦躁，也可以先建立气道，再行中心静脉置管。
24）如果患者有室间隔缺损，在骨科手术时应当如何掌握补液原则？彭勇刚教授：谢谢你的问题。 王晟教授是先天性心脏病方面的专家，我让他来回答这个问题
王晟教授：术前肺动脉压力不高，同时没有心衰的情况下，患者的左右心室功能是相对正常的。对于存在室间隔缺损患者实际上我们所担心的是他的分流量以及分流方向。如果能够保证血流动力学的稳定，保证体循环的压力，监测脉搏氧饱和度的情况下，有效监测下进行适当的容量负荷不会对患者产生过多的负面影响。
彭勇刚教授：我来做些补充，当我们知道患者有室间隔缺损时， 我们主要考虑患者是左向右分流还是右向左分流，根据你的描述，患者表现为左向右分流。我们在给患者补液时主要，是要保证血流动力学的稳定。但是保障血流动力学稳定有两个因素：1） 外周血管阻力，2） 心输出量。对于这个患者的补液我们所顾及的是： 是否过多的补液会造成左向右分流继而出现心衰。 但是我们来分析一下，如果这个患者心功能是好的，这种情况是不易发生的，而正相反，我们要保障左心室的前负荷，保证心输出量。而我们恰恰要重视的是要预防右侧压力增加而导致的右向左分流，以及预防逆反性的气体从右心进入左心循环而导致的血流动力学不稳定。所以我们应用中心静脉压作为我们补液的指标，也许是不准确的。 我们应该应用一些其他临床参数包括每博变异指数（SVV） 来指导临床补液，也许更有意义。谢谢
25）当患者发生心跳骤停时，如果手术床垫过软，如何监测心肺复苏是否有效？什么时候背部置入硬板比较合适？彭勇刚教授： 如何监测心肺复苏的有效性，我刚才提到了呼末二氧化碳分压，如果手术床的硬度不够，在做胸外按压的时候，二氧化碳分压的曲线是应该不明显的，如果你觉得这是一个问题的话，你就应该及时加入一个硬板，来改善胸外按压的有效性，我希望我回答了你的问题。
王晟教授：作为有效的心肺复苏的评估，当然如果有有创的血压监测是最好的，如果不能及时的建立有效的有创的血压监测，彭教授说的呼末二氧化碳监测也是一个相当有效的监测手段，我们只有在判断我们所做的心肺复苏是否有效的基础上才考虑进行一些技术上的变化，如果这个患者有有创的血压监测，在手术床上，尽管他是有软垫的，我的按压又是有效的，那么就不需要增加这些技术上的操作，如果根据我们的监测来判断我们应用的心肺复苏手段，没有办法提供患者更好的血流动力学状态，那么尝试去增加一些技术上的动作应该会带来益处的。
彭勇刚教授：如果没有监测心肺复苏是否有效的设备时，那么你所做的一切就是听天由命了，我现在也不能告诉你什么时候置入这种硬板合适或者该不该置入这种硬板，刚才我和王教授都提到了，有效的监测你心肺复苏是否有效，一是看呼末二氧化碳，二是看有创血压，第三，可以看脑氧饱和度，这些都可以直接或者间接来看你的心肺复苏是否有效，如果要是你在黑暗中去摸路的话，那么我们所说的这些都是毫无意义的。
26）婴幼儿心肺复苏与成人有何不同？ 特点？彭勇刚教授：这个问题问对了人，他就是王主任！
王晟教授：小儿及新生儿的心肺复苏确实是有他的特点，那么在心肺复苏的过程当中最重要的就是按压，按压的频率一定要快，大概140—150都可以，往往不需要双手按压，单手按压就够，怎么操作呢？把两手手掌贴在患儿的背后，两个大拇指放在剑突上胸骨上按压，快速的按压，往往患儿对于这种快速的胸外按压是有效的。我曾经遇到过一个非常经典的病例，这个患儿有主动脉弓离断，术前也是非常明显的血流动力学的紊乱，包括严重的代酸，需要急诊手术，我们就在新生儿的床旁进行了深静脉的穿刺，那个患儿我的印象特别深，他就是一个2.2公斤的患儿，在我置入钢丝的时候，由于钢丝偏深了刺激到了心房或者心室突发的心跳骤停，偏偏那个时候新生儿ICU 没有小儿心外除颤器，为了这个患儿，我们是足足按了一个小时，保证了他患儿整个胸外按压的过程中有效循环，在一个小时之后他顺利的复苏了，当然由于我们也建立了一个比较好的中心静脉，所以能够从中心静脉给入相应的血管活性药物，相应的一些比如说碳酸氢钠这样的药物，使得这个患儿能够成功的复苏，所以婴幼儿，新生儿，甚至于早产儿的心外复苏其实只要能够保证他的有效的循环还是有机会的。
27）如何理解肾上腺素和硝普钠在心肺复苏中的作用？彭勇刚教授：孙杰大夫把我推到了一个“热椅子”上，他提了一个非常具有挑战性的问题。我前面提到了2010年心肺复苏指南强调了脑灌注，冠状动脉灌注和重要脏器灌注以及尽快恢复自主循环的重要性。 刚才孙大夫提到 critical care medicine 在心肺复苏中应用销普钠的新理念，我和南京军区总医院的杨建军教授以及他的一个学生纪木火大夫也对此有争议的理念发表了相应的述评 （7）。回答这个问题，如前所述， 灌注压和灌流量在重要脏器的灌注中同等重要。而灌注压和灌流量是相关而不相等的两个概念。在我们心肺复苏时膈肌以上的器官如大脑，心脏都依赖灌注压。而膈肌一下的器官也许更需要保障灌流量如肾动脉和肠系膜动脉，所以在我们给予肾上腺素的同时给予销普钠的心肺复苏理念，一定要有足够的循环容量，并且我们要谨慎解读 critical care medicine 的那篇文章。 王晟教授：这个问题涉及到几个问题。血管收缩药物，正性肌力药物药物，扩血管药物，选择性扩张冠脉血管和脑血管药物联合应用的问题。针对不同的患者我们需要进行各种药物的配伍。正性肌力药物配伍扩冠脉的药物，可以增加心输出量，减轻心肌缺血，或者正性肌力药物配伍扩张外周血管的药物，扩张外周血管同时增加心输出量。针对不同的患者进行合理的药物配伍对于有效的心肺复苏，血流动力学平稳以及外周组织脏器的灌注才能达到最好的效果
28） 2015 年美国心肺复苏将会有哪些改动和进展？彭勇刚教授：在我准备这个课程的过程中， 我和我们科的Dr 。Andrea Gabriella 有过交流， 他给我透露，2015 的心肺复苏指南也许不会有大的改动，最主要的变动可能是恢复自主循环后的适当低温治疗，有利于延缓组织代谢和器官保护。 文献： 1) Dumas F, Bougouin W, Geri G et al Is epinephrine during cardiac arrest associated with worse outcomes in resuscitatied patients J Am Coll Cardiol 2014; 64:2360-2367 2) Lassnigg A, Donner E Grubhofer G et al Lack of Renoprotective effects of Dopaine and Furosemide during cardiac surgery J Am Soc Nephrol 2000; 11:97-104 3) Backer DD, Aldecoa C, Njimi H and Vincent JL Dopamine versus norepinephrine in the treatment of septic shock A meta-analysis Crit Care Med. 2012; 40:725-730 4) Backer DD, Biston P ,Devriendt J et al Comparison of Deopamine and Norepinephrine in the treatment of shock N Engl J Med 2010; 362:779-89 5) Shroyer AL, Grover F, Hattler B et al On-pump versus off-pump coronary artery bypass surgery N Engl J Med 2009; 361:1827-37 6) Diegeler A, Borgermann J, Kappert U et al off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting in elderly patients N Engl J Med 2013; 368:1189-98 7) Yang JJ, Ji MH, Sun J and Peng YG Sondium nitroprusside for cardiopulmonary resuscitation: be cautious of extrapolation! Crit Care Med. 2012; 40:360
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发表于 2015-4-13 07:24:31
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