室内质量控制<第一节 麻醉前病情评估

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一、病情评估分级 美国麻醉医师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级： Ⅰ级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。 Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 Ⅴ级：病情危重，生命难以维持的濒死病人。 如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E”。 Ⅰ、Ⅱ级病人，麻醉和手术耐受力良好，麻醉经过平稳。Ⅲ级病人麻醉中有一定危险，麻醉前准备要充分，对麻醉期间可能发生的并发症要采取有效措施，积极预防。 Ⅳ级病人麻醉危险性极大，Ⅴ级病人病情极危重，麻醉耐受力极差，随时有死亡的威协，麻醉和手术异常危险，麻醉前准备更属重要，做到充分、细致和周到。二、心脏功能临床评估根据病人在活动后表现来估计心脏功能共分为4级，详见表1。 表1 心脏功能分级及其意义

心脏功能	屏气试验	临床表现	临床意义	麻醉耐受力
Ⅰ级	30秒以上	普通体力劳动、负重、快速步行上下坡，不感到心慌气短	心功能正常	良好
Ⅱ级	20-30秒	能胜任正常活动，但不能跑步或做较用力的工作，否则心慌气短	心功能较差	麻醉处理正确恰当，耐受力仍好
Ⅲ级	10-30秒	必须静坐或卧床休息，轻度体力活动后即出现心慌气短	心功能不全	麻醉前充分准备，麻醉中避免心脏负担
Ⅳ级	10秒以内	不能平卧，端坐呼吸，肺底罗音，轻微活动即出现心慌气短	心功能衰竭	麻醉耐受力极差

表2 心脏危险性指数(Cardiac risk index， CRI)评价(Goldman评分)

评价项目		指数点
1、病史	年龄>70岁最近6个月内心肌梗死	510
2、体检	出现舒张期奔马律第三音或颈静脉充血明显的主动脉办狭窄	113
3、ECG	近期有非窦性心律或房性期前收缩的心律失常室性期前收缩>5次／分	77
4、一般情况	P02<60mmHg或PC02>50mmHg血K十<3.0 mmol/L或HC03<20mmo1/LBUN>17.85mmol/L或Cr>265.2umOl/lALT不正常，有慢性肝病征象	3
5、拟施手术	腹腔内、胸腔内或主动脉手术急症手术	34 共53分

按积分将心功能分为4级:0-5分为I级;6-12分为II级;13-25分为III级;≥26分为IV级;累计分达III级以上者手术危险性大

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三、创伤程度及失血量的估计不能单以血压数值作为依据，必须结合病人的临床表现和检查，进行全面分析和估计。 表3 创伤程度分型和失血 分型 Ⅰ Ⅱ Ⅲ 循环 血压 无变化 ↓ 不能测知 中心静脉压 正常或↑ ↓ 明显↓ 心率 正常或↑ ↑ 明显↑ 未梢循环 轻度↓ 中度↓ 重度↓ 呼吸 呼吸困难 无 中度 严重 血气 正常 PaO2↓ PaO2↓ PaCO2↓ PaCO2↑↓ 尿量 正常 ↓ 无 神志 正常 淡漠 昏迷 失血量 <10% >30% >50% 四、对颅脑外伤严重程度的估计主要根据症状和专科检查来作出判断，昏迷深度是病情估计的主要症状，Jeasdal和Jennett提出的昏迷评分法称为 Glasgow昏迷评分法。评分低达3～5分者表示为严重脑外伤，病死率是6～8分者的三倍。 表4 Glasgow昏迷评分法 检查项目 反应 评分 睁眼反应 自动睁眼 4 对唤呼有反应 3 对疼痛有反应 2 无反应 1 语言对答 正常 5 时有混淆 4 不确切 3 不理解 2 无反应 1 运动反应 能听指挥 5 能觉出疼痛部位 4 对痛有收缩动作 3 对痛有伸展动作 2 无反应 1 五、对新生儿出生后情况，目前普遍采用Apgar评分来判断，即在出生后1min和5min各进行一次评定。评分8～10分提示新生儿情况良好，5～7分为轻度窒息， 3～4分为中度窒息，0～2分为严重窒息，以其病情积极进行抢救。 表5   Apgar新生儿评分法 0分 1分 2分 心率（次/分） 无 <100 >100 呼吸 无 呼吸浅表哭声弱 佳，哭声响 肌张力 松弛 四肢屈曲 四肢自主活动 神经反射 无反应 有些动作皱眉 哭，喷嚏 皮肤色泽 青紫或苍白 躯干红四肢发绀 全身红润