硬膜外打穿后的治疗策略和头痛处理详解
俄亥俄州立大学医学院麻醉科 夏云医生
问1：硬膜外针误穿破硬脊膜的几率是多少？
答：根据一项针对328,769例产科病人的 meta 分析研究发现，硬膜外针误穿破硬脊膜的几率大约是1.5%。腰麻时，使用腰麻针穿破硬脊膜后也可以发生 PDPH。
问2：硬脊膜穿破后头痛的概率是多少？
答：硬膜外针穿破硬脊膜后发生 PDPH 的风险按硬膜外针的尺寸和硬膜损伤方式大约是 52-88%。根据腰麻针的尺寸和类型，其发生 PDPH 的几率为 1.5%-11.2%。
PDPH 其它危险因素包括年龄、性别、体重、妊娠、穿刺针类型及尺寸，以及穿刺次数。 问3：为什么会在硬脊膜穿破后出现头痛？
答：PDPH 的确切机理尚不清楚。然而，脑脊液的生成速度低于从穿破孔漏出的速度造成的低脑脊液压力或者容量，可能导致：1)，缓冲效应丧失，脑组织下移，疼痛敏感性的的神经纤维受刺激，这种PDPH的症状可以通过恢复初始脑脊液压力来缓解；2)，脑血流增加或/和脑血管扩张，表现在可以通过使用脑血管收缩剂如咖啡因、茶碱、舒马曲坦来减轻头痛症状。
问4：可能有效的保守疗法有哪些？
答：心理治疗，静脉输注或者口服液体和咖啡因，让病人平卧,腹带；止痛药也曾用于治疗PDPH，但是效果并不确切。其它疗法包括肾上腺皮质激素普瑞巴林、甲基麦角新碱、氢化可的松，所有这些药在被临床使用治疗 PDPH 前都需要进行进一步的研究。
问5：硬膜外腔吗啡对硬脊膜穿破后头痛有效吗？
答：初步的研究显示，硬膜外吗啡3.5-4.5mg对非产科病人的 PDPH 有效。但是,如果存在很大的硬膜穿破口，该方法可能会导致呼吸抑制。至今，这种方法还没有在临床推广。
问6：什么是治疗硬脊膜穿破后头痛的金标准或最有效的方法？使用这种方法的几率是多少？
答：治疗 PDPH 的金标准是硬膜外血补丁，当然并不是所有 PDPH 病人都需要血补丁，取决于症状严重程度、日常生活受影响程度、保守治疗的效果以及病人的意愿。使用血补丁一般不超过两次。硬脊膜穿破后头痛的产妇中，使用血补丁治疗的，因医院不同而不同。西北大学 Prentice 妇女医院的使用比例大约在50-75%之间。
问7：血补丁作用机理是什么？
答：有两个假说：一是认为硬膜外注射血液可增加腰段脑脊液压，继而恢复大脑脑脊液压而改善症状，增加的脑脊液也引起反射性脑血管收缩；
另一个假说认为注射于硬膜外破口的血液可引起炎症反应，促进破口修复和闭合。影像学研究也表明血补丁大部分在18-24小时被吸收或溶解，血补丁不大可能持续维持脑脊液压力或者像机械性塞子一样持续阻止了CSF外泄。
问8：血补丁是血肿吗？
答：理论上可以说是血肿，但是它的形状不像自然形成的血肿那么硬、那么圆，因为注射入硬膜外腔的血液由于压力关系而分布均匀。一般在7小时左右内形成厚的血块，并在18小时后分解。
问9：使用血补丁会在硬膜外腔中形成疤痕吗？会影响以后的硬膜外镇痛效果吗？
答：如前所述，硬膜外血补丁大部分在18-24小时吸收或溶解，血补丁一般情况下，不会影响以后的硬膜外镇痛。
问10：血补丁有效率是多高？
答：已有大量研究对血补丁治疗 PDPH 进行了评估。硬膜外腔给予自体血治疗 PDPH，虽然不是十全十美，但是减轻头痛的效果通常非常明显，而且如果操作正确，一般首次成功率为90%，再次成功率达95%。然而，最近对世界范围内约121名产妇的多中心研究表明，20ml自体血对 PDPH 部分或者永久的减轻率大约是73%。因此，血补丁虽然不是完美的 ，但是通常有效的，而且至今为止是最成功的治疗方法。问11：多少毫升的自体血治疗PDPH最有效？
答：目前研究结果显示不超过20ml，而且，建议推注速度不要太快，当病人感觉后背明显疼痛、发紧或者下肢疼痛时应该停止注射。出现PDPH 48小时内首次给予血补丁，预计头痛缓解率为73%。问12：保守治疗失败后什么时候做血补丁最有效？
答：根据观察性研究的结果，当前研究表明，实施EBP的时机是在硬膜穿破24小时后, 甚至48小时后。机理尚不明，但是可能与下列因素有关：1)，破口大小。破口越大，可能导致脑脊液漏出越多，症状越严重和发作越早，因而越早寻求血补丁治疗；2)，硬脊膜穿破口已经在部分愈合。
问13：哪些病人不能做血补丁？
答：血补丁的绝对禁忌症包括：患者拒绝，不能保证无菌操作，进针部位的皮肤有感染，凝血障碍，增加颅内压。血补丁的相对禁忌症有：败血症，不合作的病人，先前存在神经功能缺损。对发热与持续存在严重 PDPH 且保守治疗无效，病人是否进行血补丁治疗尚有争议。有个例报道用右旋糖酐-40替代EBP，但由于没有确定的研究。血补丁是否可用于艾滋病、肿瘤病人如白血病也存在争议。
问14：如果20毫升注射完以后，头痛不马上缓解，能马上做第二次吗？
答：根据最近发表的国际多中心随机临床试验结果，首次血补丁可使73%病人在48小时内头痛缓解。推荐24小时以后再作第二次血补丁。实际上，确有部分病人不能马上感觉到头痛缓解，可能与实施血补丁后，需要时间凝集成块或继发炎症反应有关。头痛立刻缓解可能与血补丁直接增加脑脊液压力有关。
问15：两次血补丁还不行怎么办？
答：一般不推荐实施两次以上的血补丁。如果两次血补丁还不行，应考虑神经科会诊。必要时，可考虑的替代方案，包括右旋糖酐/明胶，或者是纤维蛋白密封胶。某些特殊病例可能需要手术闭合硬脊膜破口。
问16：血补丁能预防PDPH吗？
答：基于多个随机临床试验的结果，现有的证据并不支持预防性血补丁做法。其实这并不奇怪，因为治疗有效并不保证预防有效。
问17：硬膜外腔或蛛网膜下腔注入盐水能治疗硬脊膜穿破后头痛吗？
答：自1923年就有报道，硬膜外腔或者蛛网膜下腔给予一定剂量的液体治疗PDPH能够暂时缓解头痛，但是不能持久。关于注入生理盐水的有效性，目前还没有高质量的研究。因此，这些做法可考虑作为病人存在血补丁禁忌症、准备外科手术干预之前的第二选择。
问18：实施了椎管内麻醉的所有病人都需要去枕平卧6小时以预防头痛吗？
答：现有可用的26个共计1723病例的随机临床试验结果表明，根本没有证据支持硬脊膜穿破后平卧4-24小时能预防 PDPH，甚至卧床不但增加头痛危险(此综述中相关数据为4%)，而且增加深静脉血栓和肺栓塞可能。
问19：输注生理盐水/羟乙基淀粉能减少头痛发生吗？
答：大量研究没有证据表明，静脉输注生理盐水/羟乙基淀粉可有效预防PDPH，喝水也是如此。既然口服补液相对无害，让病人自己决定是否采用。
问20：有什么药物能预防硬脊膜穿破后头痛吗？
答：三种药物曾被研究并证明了其预防PDPH的效果，它们是静脉促皮质素或者氨茶碱、硬膜外吗啡。据认为它们可预防意外穿破硬脊膜后高危人群的PDPH。然而，由于缺乏有力证据或安全考虑、或者没有足够的量效关系，或者由于副作用，三者之中没有一个被广泛用于治疗PDPH。也就是说，需要深入研究以指导其临床使用。使用这些药物需要权衡利弊。另一方面，其它药物包括芬太尼、咖啡因、吲哚美辛、地塞米松也缺乏确定性结果。
问21：蛛网膜下腔置管能不能预防PDPH？
答：尽管有研究显示蛛网膜下腔置管可能降低意外的 PDPH，但是多数证据并不支持这一结论，在做出确定性结论之前需要进一步研究。蛛网膜下腔置管作为硬膜外置管困难和意外硬脊膜穿破产妇的分娩镇痛和手术麻醉的手段，至今还在采用。
问22：硬膜外腔注入盐水可以预防PDPH吗？
答：虽然一些研究证明意外硬脊膜穿破后，使用单次/重复注射负荷量、或者持续输注生理盐水，能降低 PDPH 发生率，但是结果并不一致，目前还没有临床实施价值。
问23：右旋糖酐能预防 PDPH 吗？
答：一项针对17个病例因而说服力不够强的研究提出右旋糖酐-40对 PDPH 有预防效果，其安全性和有效性还需要研究。
问24：硬脊膜穿破后头痛往往在什么时候出现症状？
答：典型的情况是头痛发生在两天以内，但也有病例报道发生在长达12天后。
问25：硬脊膜穿破后头痛不治疗能自愈吗？
答：95%的PDPH不超过1周，慢性头痛极其罕见。还没有确认有长期后遗症。然而，有报道分析了英国全国975名PDPH女性中有75%存在日常活动困难。支持积极临床介入。
问26：硬脊膜穿破后头痛不处理的最严重的后果是什么？
答：如果 PDPH 不治疗，其马上可能出现的问题包括：（1）不能进行日常活动和照顾新生儿；（2）住院时间差不多延长一天；（3）几乎40%病人要看超过一次以上的急诊。
虽然绝大多数PDPH短期内自己可以恢复，不会出现长期不良后果，对病人而言仍然是非常苦恼的，罕见但严重的并发症仍然可能发生，例如：（1）硬膜下血肿；（2）硬膜窦血栓形成；（3）复视或听力丧失。
问27：硬脊膜穿破后头痛在哪些情况下容易出现？
答：如前所述，PDPH危险因素包括如下：
(1)，40岁以下(2)，女性(3)，阴道分娩(相对于剖宫产)(4)，正常体重产妇(相对于病理性肥胖者)(5)，以前有 PDPH 情况者(6)，多次硬膜外穿刺(7)，椎管内麻醉技术(8)， 腰麻针和硬膜外针的种类和尺寸问28：硬膜外分娩镇痛增加产后头痛和腰痛发生率吗？
答：现有证据表明，与没有实施分娩镇痛的产妇相比，硬膜外分娩镇痛 对产妇产后头痛和腰痛无统计学差异。
病例报告：
我们下级医院很少搞科研课题方面做的工作，主要还是关注一些临床应用，因为只有实用有效的技术方法才能解决我们临床中遇到的各种问题。我这里报告一例“自体血填充治疗硬脊膜刺破后引起的头痛”，获得了非常满意的效果。
这是一个疼痛理疗科的患者，男性，46岁，因为腰痛理疗科医师帮他在L3/4间隙做水针刀时，刺入过深，大量液体从针尾流出，考虑刺破硬脊膜了。也按刺破硬脊膜后处理嘱咐患者卧床休息，大量补液。大概在第2天患者出现头痛，头痛部位在额部和枕部，抬头和坐位时头痛剧烈，平卧位明显缓解。到了第5天的时候患者头痛任然没有好转，家属也开始有意见了，疼痛理疗科医师就要我们麻醉科协助提供解决方案。我们根据病史和头痛的表现基本可以确定是硬脊膜刺破引起的头痛。因为病人头痛症状重且保守治疗了4天无明显缓解，家属和病人情绪很大，必须要选一个安全有效又起效快的治疗方案，我们当时就建议行硬脊膜外自体血填充治疗。
具体方法：
1，首先是要征得家属和病人同意,这项工作很难做，为什么？我等下跟大家说。
2，将患者推入治疗室，因为病房的无菌条件要差些，不适合做硬膜外穿刺。
3，选择原先的穿刺部位进针行硬膜外穿刺，（L2/3穿破的就打L2/3，L3/4穿破的就打L3/4）,硬膜外穿刺成功后叫护士戴手套拿无菌注射器抽血15ML，血抽好后立即递给我们，从硬膜外穿刺针缓慢推进去，注射过程中询问病人有没有腰痛腿痛等不适。15ML自体血硬膜外注射完后让患者平卧30分钟。15ML自体血硬膜外注射完后让患者平卧30分钟。
4，半小时后效果很明显，先要病人试试抬头，没有出现头痛，接着让病人坐起来也没有出现头痛，结果这个病人自己走回病房去的。连续观察随访4天头痛未复发，除了治疗当天晚上诉穿刺点痛外没有也其他不适。通过这个病例采用血补丁法治疗硬脊膜刺破后头痛效果理想值得推广。
结论：我查阅了一些文献发现：
1， 国外使用多，国内少。担心血肿机化粘连。
2，
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发表于 2016-12-5 11:49:54
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