连续硬膜外穿刺置管误入血管

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我是刚参加工作的学生想请教各位老师，硬膜外穿刺置管时，有时会误入血管，有什么好的办法避免或是补救吗？

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置管不要太长，还有置管的时候如果有阻力就要小心了。

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硬膜外置管时出血，就换个间隙，有时置管时没血，平卧后再回吸时就有血液，所以无论在何时注药都得先回吸！

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注药前一定要仔细回抽 我遇见过和二楼同仁说的差不多 回抽无血 利多卡因试验量也没事 可注全量后出现严重局麻药中毒现象 很严重 全身抽搐 呼吸循环都不稳定 幸好抢救及时 才幸免 后来该全麻做了 出现中毒现象不要慌张 一定要镇定 我曾看到一篇文章说 我们麻醉医生一定要具备两样东西 一样是信心 另一样是凳子 而凳子就是给我们镇定的

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我遇到的是置管回收时没有血，硬膜外常规给利多卡因，每次遇到麻醉效果差到术毕拔管时都发现导管内有淡红色血液。

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可能是你穿的位置稍偏离正中，你可以用注射生理盐水的办法，边注射边往外拔，出了血管就没事了，实在不行可以再一次穿，但是要术后回访，注意硬膜外出血，引起压迫症状，一般凝血系列正常的话，没什么问题的

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首先正中入路穿刺在置管时损伤血管的几率小一些。
如果损伤血管我的经验是把硬膜外导管往外拔一点边拔边回抽直到回抽无血，当然要保证硬膜外管在硬膜外腔。
如果不确定管在硬膜外腔就换间隙重新穿刺。实践经验效果还行，没发生局麻药中毒等不良反应。

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概述 硬膜外腔广泛分布着静脉丛，硬膜外穿刺针或导管偶可误入其内。据文献报道其发生率在0.2％～2.8％之间，尤以侧入法或旁正中入路穿刺时最易发生⑴。穿刺针误入血管后常有鲜血滴出，容易发现。导管误入血管后回抽时大多可见血液，如果导管内有血染，注入局麻药后无阻滞平面，病人出现轻度局麻药中毒症状，即应考虑导管位于硬膜外腔静脉丛内。此时应停止经该导管继续给药，防止严重局麻药中毒症状出现。少数病例导管误入血管后回抽无血，可能系导管开口处被细小凝血块阻塞之故。当注药时凝血块被冲散，局麻药便直接注入血管内，血药浓度骤升，从而发生毒性发应。病人可出现头晕、头痛、耳鸣、唇舌麻木、说话困难、视力模糊、肌肉抽搐、意识不清、昏迷，甚至惊厥及呼吸停止。出现轻度局麻药中毒症状时，停止给予局麻药后中毒症状都能自行缓解。如果局麻药中毒症状较为严重时，应立即静脉注射地西泮5～10mg或咪达唑仑2～3mg，面罩给氧，加快静脉输液速度。出现惊厥不易控制时，应给予肌肉松弛药，进行有效的人工通气⑵。
　　病例 1、患者，男，40岁。临床诊断为膀胱结石，拟在持硬麻下行结石取出术，选择L2～3间隙穿刺，穿刺置管顺利，经硬膜外注入2％利多卡因5ml（含1/20万肾上腺素）后，患者自述头痛，伴有血压上升，心率增快，但很快便恢复正常。追加0.3％丁卡因5.0ml（含1/20万肾上腺素）后，症状复现，测阻滞平面在L2以下。遂退出导管3cm后再注局麻药15ml，未见上述症状出现，测阻滞平面为T8～S，无任何不良反应，术中麻醉效果满意⑶。2、患者，女，25岁，因40周孕羊水过少胎儿宫内窘迫在持硬麻下行急症剖宫产术。选择L2～3间隙穿刺，穿刺置管顺利，回抽无血、脑脊液，硬膜外留置导管3ml，以每5秒1ml速度注入试验剂量4ml。大约10秒后，患者自述头昏、耳鸣，予以面罩给氧，补液维持循环稳定。考虑为导管误入血管引起的局麻药毒性发应，遂拔出导管，见硬膜外导管流出约5ml的血性液体。重新穿刺置管，回抽无血、脑脊液，注入2％利多卡因3ml﹢5ml﹢5ml，针刺法测平面满意后开始手术。5min后胎儿取出，病人逐渐出现全身性颤抖且口齿不清，立即给予高流量（8L/min）氧（面罩）吸入，静注地塞米松10mg、哌替啶50mg、氟哌利多2.5mg，并加快补液，维持血压稳定。5min后症状无缓解又予以地西泮5mg静滴，其后症状消失，术中再无不良反应。术后拔管未见血性液体⑷。
　　分析 曾昭君等人⑸曾就硬膜外导管误入血管时试验量中微量肾上腺素对循环的影响进行了研究并认为：试验量中微量肾上腺素的心血管反应可以作为判断导管是否误入血管的良好指标。肾上腺素的生理作用取决于用量，微量时激动受体（心脏），其次为受体和受体（血管），故临床仅表现为心率增快和收缩压轻度增高。病例1中穿刺置管成功后，注入试验剂量（含1/20万肾上腺素），患者出现一过性头痛、血压上升、心率增快等症状，追加局麻药（含1/20万肾上腺素）后症状复现，且未能测到完整的阻滞平面，由此可判断为硬膜外导管误入血管。通过该病例，还充分印证了局麻药中加入微量肾上腺素的必要性。病例2是一名足月妊娠患者，硬膜外间隙静脉怒张，导管更容易刺入血管。该例中的情况是因硬膜外导管误入血管而回抽无阳性发现所致。正如前述，可能由于导管开口处被细小凝血块阻塞而未见回血，当注药时凝血块被推开，局麻药便直接注入血管内，血药浓度骤升，从而发生了毒性发应。因此，硬膜外导管误入血管而重新穿刺置管后，注药间隔时间应适当延长 ，浓度应适当降低，目的在于防止血管损伤后血药浓度持续增高引起局麻药毒性反应。然而最安全的方法应该是更改麻醉方式。
　　总结 硬膜外穿刺针或导管误入血管后，不仅直接影响硬膜外阻滞麻醉效果，还因局麻药直接进入血管内，血药浓度骤升，引起程度不等的局麻药毒性反应，给手术病人带来不同程度的痛苦及损失。曾志深等人⑹对34例硬膜外阻滞失败的患者进行了原因分析，其中有6例为导管误入静脉丛所致。可见穿刺针或导管误入静脉在硬膜外阻滞失败原因中占有相当的比例。出于各种原因，“漏网之鱼”在所难免，为了尽量避免硬膜外阻滞时穿刺针或导管误入静脉，至少需从以下几个方面加强预防：1、熟练掌握硬膜外穿刺置管操作，并选择合适的硬膜外导管，导管前端不要过于尖锐；2、硬膜外腔静脉丛在背中线较两侧为少，力求穿刺针在背正中线（无论是直入法还是侧入法）进入硬膜外腔，可最大限度减少硬膜外腔出血的并发症⑺；3、置管时如果遇有阻力特别是剖宫产术病人，不要强行置管，应将穿刺针和导管同时拔出，重新穿刺⑻；4、每次经导管注药前都应回抽是否有回血。虽然有时会因凝血块堵塞使回抽无阳性表现（如病例2），但这在临床上少见；5、置管完成后先常规注入试验剂量局麻药（宜含肾上腺素），并测验有无阻滞平面；6、若及时发现了导管误入静脉，根据回血情况将导管退出1～2cm，如果仍有回血，应重新选择椎间隙穿刺或改为其他麻醉方式。

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椎管内麻醉属盲探穿刺，关键在及时发现避免之，具体的讲，术前要认真询问病史，尤其是有无出凝血异常史、肝功能状况、血小板、凝血酶系统等等。操作时轻柔，发现出血后，重新穿刺置管或更换椎间隙穿刺。

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穿刺置管后如果发现误入血管，最好再次穿刺置管；如果是给药时发现的应停止给药，观察病人对症处理，待病人稳定后再次穿刺或者更改麻醉。给实验量时要特别注意，仔细观察病人的反映，问病人的感觉，如果误入血管病人大多有轻微的头晕耳鸣现象，而且是一过性的，用药时最好用利多或者罗派卡因等毒性小的药物，一旦发生意外症状相对轻一点，复苏的成功率高。

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熟能生巧嘛，多多练习。给药之前注意回抽，但是有时后管子紧贴血管壁时回抽也没有血，这时要格外小心，我曾经遇到过一次，不仅会抽没有血液而且试验量5ML的利多卡因给过之后病人的没有任何反应，接着给与硬膜外麻醉药后几分钟病人开始出现躁动不安，大汗淋漓，呼吸深快，不过时间持续不到一分钟就过去了。所以还是要不断总结经验。即使误入血管出现中毒症状也不要慌，不要怕，只要你及时处理一般没什么很严重的后果，要沉着冷静，这样病人才有希望挽救回来、